早期乳腺癌症状有哪些
中国是乳腺癌发病率增长最快的国家之一，中国抗癌协会公布的统计数字显示，我国近年来乳癌发病率正以每年3%的速度递增，成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。中国主要城市10年来乳腺癌发病率增长了37%，死亡率增长了38.9%，农村死亡率增长了39.7%。相关资料显示，西方妇女乳腺癌的发病人数高峰期为50～55岁，但中国女性的乳腺癌发病年龄，要比西方女性小10岁左右。
早期乳腺癌症状不多
乳腺癌的发病原因总体来讲还不是非常清晰，甚至有一些争议，现在比较明确的是家族因素有一定的影响，但并非所有的乳腺癌都是家族性的，多数还是散发的。一般认为，女性的卵巢分泌雌激素比较多，或者雌激素跟其他激素的比例失衡是导致乳腺癌的重要原因。比如女性月经初潮早、绝经晚，或者没生育，或者在绝经以后比较肥胖的。总而言之，乳腺癌是多因素长期作用的结果。
避免不良生活方式
王教授指出，一些不良生活方式会影响女性的性激素水平，从而间接造成乳腺癌风险的增加。
1.熬夜：熬夜会打乱人体的生物钟，使得由大脑控制的激素分泌水平紊乱，增加患乳腺癌的危险。
2.精神刺激：精神刺激可改变人体内环境，从而影响内分泌系统功能，导致一种或几种激素的分泌出现异常。国外研究发现，经历过精神创伤或生活挫折的女性，其患乳腺癌的相对危险性可升高2～3倍。
3.吸烟：女性吸烟是患乳腺癌的危险诱因，尤其青春期妇女，吸烟者与不吸烟者相比，其患乳腺癌的概率高出2/3。月经初潮后5年内开始吸烟的女性比不吸烟者患乳腺癌的风险增加69%。
4.多次人工流产：流产导致体内激素骤变，可诱发乳腺疾病，反复多次的乳腺病变可成为乳腺癌的诱因。
5.紧身内衣：有调查发现，穿紧身内衣易致乳腺癌，这是因为紧身内衣，包括过紧的胸罩，会影响淋巴回流，增加乳腺癌的风险。
6.激素类药品：有些女性为了使乳房丰满或延迟更年期而服用激素类药物，结果导致内分泌紊乱，增加了患乳腺癌的危险。因此，对激素类药品的使用要谨遵医嘱，不要长时间大剂量服用。
早期发现乳腺癌
王教授说，乳腺癌的早期诊断与病人的预后密切相关，发现越早，治愈率越高。通常可以借助以下手段实现：
身体检查：医学上叫做临床触诊或体格检查，这是一个重要的检查方法。这种方法一般还是由专科的临床医生使用，而且肿瘤超过1～2厘米，位置比较浅表的容易摸得准一些。如果这个肿块比较小，长的位置又比较深，埋在乳腺的腺体当中，女性的乳腺又比较大，有时候就摸不到，只能靠仪器来检查。
乳腺钼靶检查：乳腺钼靶是通常的说法，标准说法是乳腺的X线检查，这是最普遍的检测乳腺癌的方法。在西方已经做过很多大规模的研究筛查，定期在一些特定人群中用钼靶检查可以降低乳腺癌的死亡率。东方女性由于乳腺相对比较小，腺体比较致密，腺体里面脂肪成分相对少一些，仅用钼靶对某些人群来讲可能不一定适合。
在国内一般推荐妇女到40岁以后去做这个检查。如果有高危因素在35岁以上也是可以的。一般40岁到50岁两年做一次，50岁到60岁一年做一次。时间间隔不能太短，至少一年以上，如果时间短X光本身对身体稍微会有一些影响，做太多有潜在的危害。
超声检查：年轻患者的乳腺腺体比较致密，有时候X光不太容易穿透，超声正好能发挥它的优势，特别对一些液体的囊肿，有时候X光不一定看清楚，但是超声可以。超声检查的结果是否准确和机器本身的好坏，还有超声医生的水平经验关系密切。另外，对年龄大一些的患者在超声检查基础之上做一个X光的补充检查还是比较好的。
乳腺导管内窥镜：乳腺导管内镜通常称乳管镜。女性一般乳头上都会有15～20个乳管开口。如果其中一个里面有病变，可能会产生乳头溢液。通过乳管镜把里面那些液体吸干净以后，可以直视下观察到病灶。主要适应于直径比较小，大小约一两个毫米左右的肿瘤，可以通过这个技术来探测到病变，也可以通过一些方法把这个乳管切掉，达到治疗的目的。
2020年初，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，对各行各业都产生了巨大影响，城市和小区的封闭管理，更多医疗资源投入抗击疫情这场全民战争中，也不同程度的影响肿瘤患者的日常医疗。
乳腺癌诊疗，同样需要处理好控制疫情和疾病治疗的关系。因此，如何基于循证医学证据和专家经验，合理调整治疗方案，对新型冠状病毒肺炎疫情这类突发事件下，专业医生处理医学问题的应变能力无疑是个严峻考验。
为此，我们针对近期医患关注热点，结合正在修订中的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》，就新型冠状病毒肺炎疫情时期乳腺癌诊疗十个热点问题，提出我们的建议，供同行参考和批评指正。
怀疑恶性的乳房肿物处理
乳房肿物，影像学分级BI-RADS四级以下的，可以观察1～2个月复查。高度怀疑恶性的患者，鼓励穿刺活检，尽快明确诊断[1]。
穿刺未见癌细胞，可观察1～2个月后复查，再决定是否行病灶切除术。
穿刺见癌细胞，但肿物<3厘米者，可门诊手术行原发灶局部切除，条件允许下，同时行前哨淋巴结活检术。
穿刺见癌细胞，且肿物≥3厘米，应根据病理诊断、分子分型，优先选择合适的术前新辅助治疗，可暂不手术。
术前新辅助治疗
人类表皮生长因子受体HER2阳性患者术前新辅助治疗，建议以曲妥珠单抗联合紫杉类为主，有条件者，可再加帕妥珠单抗。紫杉类可采用白蛋白紫杉醇，因为无需激素预处理且可周疗，尽量不再联合其他化疗。激素受体阳性患者，建议新辅助内分泌治疗，优先考虑芳香化酶抑制剂，绝经前联合卵巢抑制药物。三阴性乳腺癌，可单用化疗，如白蛋白紫杉醇，或可联合卡铂周疗，密切观察治疗反应，根据血象及时调整用药。
正在进行新辅助治疗的患者，尽量按原计划进行。但也可根据患者和当地疫情的具体情况，参照上述意见调整治疗方案，换用毒性低、疗效好的双靶向治疗如：白蛋白紫杉醇联合曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；激素受体阳性患者可考虑换用内分泌治疗，但更换方案时尽可能记录肿瘤情况，完成疗效评价。
已经完成新辅助治疗的患者，以往要求在新辅助结束4周期内完成手术，但特殊情况，有效患者允许适当延迟手术，并不影响疗效。新辅助治疗有效的患者，如暂时无法手术，基于后续可能的术后辅助治疗，为保持治疗连贯性，可以考虑药物治疗：激素受体阳性者可行内分泌治疗；HER2阳性患者可停用化疗，继续原先使用的靶向治疗；三阴性乳腺癌患者可考虑开始口服卡培他滨。在暂时无法手术的情况下，先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗，待条件许可，再行手术治疗。
外科手术
疫情期间，外科手术可合理择期，适当延期：临床诊断良性者，可先观察1～2个月后复查，再决定手术；疑诊者可以先行穿刺活检，确诊患者优先考虑新辅助药物治疗。
需要手术的患者，利用现有资源，可开设门诊手术，尽可能减少手术范围，缩短手术时间。肿瘤小、腋窝阴性者，可采取肿物切除＋前哨淋巴结活检，避免全乳切除和腋窝淋巴结清扫；病情不适合保乳者，可行改良根治术，但不建议同期行乳房重建术。
术后辅助治疗计划
严格掌握辅助化疗适应证，避免不必要的化疗。需要化疗的患者，认真权衡化疗利弊，尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案，严格计算化疗剂量，绝不超过标准推荐剂量，不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺（TAC）这种强烈化疗。
术后化疗的时间可以适当推迟，并严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。原则上可以考虑先用多柔比星联合环磷酸胺（AC）化疗，危险度相对低的患者4个周期AC即可。高复发风险者，序贯紫杉类（AC-T）；HER2阳性患者，序贯紫杉类联合靶向（AC-T＋HP）。尽管中国临床肿瘤学会乳腺癌指南[2]并不推荐白蛋白紫杉醇用于辅助治疗，但特殊情况下，如既往紫杉类化疗后曾发生严重粒缺发热，或有潜在粒缺发热风险者，可考虑换用安全的白蛋白紫杉醇化疗。
术后辅助治疗中管理
辅助内分泌治疗疗程5～10年，疫情期间尽量门诊开“长处方”在家坚持治疗，但即使因故临时中断1～2个月，对治疗效果影响并不大。
辅助靶向治疗的疗程为12个月，被迫延期2～4周对总体疗效影响不大，可以在恢复治疗后，给予负荷剂量，或适当调整后续用药间隙期，确保全疗程剂量强度。
辅助化疗中的患者，处理原则可参考第4部分辅助治疗的计划，结合患者病情及时合理调整，既要最大程度降低疫情对治疗的影响，也要最大程度减少化疗导致抵抗力下降增加感染风险。对于部分正在化疗的激素受体阳性患者，如果辅助化疗被迫中断，且估计短期内无法恢复，也可谨慎考虑先行内分泌治疗。
定期复查改择期复查
术后辅助治疗已经完成的患者，无需拘泥原定的每3～4个月复查要求，可推迟1～2个月后再复查。
复发转移治疗的患者，应根据患者症状、肿瘤负荷，适当简化检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官。肺部CT不仅是乳腺癌患者常用检查项目，也是新型冠状病毒肺炎的重要的诊断和排查手段，可以考虑采用。基线检查阴性且症状稳定的患者，不建议常规行骨扫描、核磁等检查。
激素受体阳性复发转移患者，优先选择内分泌治疗，可以减少人员流动，降低感染风险。国家医疗保障局推出了“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。
内分泌治疗联合靶向药物可以提高疗效，有条件患者，可以考虑联合治疗。但基于安全考虑，应严格掌握联合治疗的适应证，且尽量选择肺毒性低的药物，如CDK4/6抑制剂、西达本胺[3]等。如使用哌柏西利，可以先用每天100毫克的剂量，视疗效和不良反应再调整剂量，也可以先单用内分泌治疗，2～4周后再决定是否加靶向药物。
正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑换内分泌治疗，无需等到化疗无效或不能耐受化疗，但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。
HER2阳性复发转移乳腺癌患者，一线治疗首选紫杉类化疗联合曲（帕）妥珠单抗，治疗有效者，条件允许下应继续原方案治疗。已完成4～6个周期联合治疗有效者，可以停化疗保留双靶向作为维持治疗。
吡咯替尼联合卡培他滨，一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者，但对那些无法继续输液的HER2阳性患者，可以采用此“双口服”药物方案。HER2阳性二线以上晚期患者，尽可能采用口服靶向药物，可单用或联合口服化疗药物，激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。
化疗是三阴性晚期乳腺患者的主要治疗手段。这类患者建议不用联合化疗，可采用单药化疗，并尽量采取周疗，便于安全管理和及时调整方案。优先考虑口服化疗，如卡培他滨、长春瑞滨、足叶乙甙等药物。无法继续接受输液化疗的患者，也可以改为口服化疗。
晚期姑息化疗目的是“延年益寿”，本着“细水长流”的原则，可考虑采用“节拍治疗”的策略，对那些肿瘤负荷不大，或多线治疗后体质较弱的患者，节拍还可以再慢些，甚至暂停化疗，进行最佳支持治疗，最大程度保证患者生活质量，提供更多的居家时间。
特殊时期的患者管理
疫情期间，更加需要加强患者全程管理，总体原则：
优先考虑内分泌治疗，优先选择口服化疗药，优先采用短程输液治疗。
建议对化疗可能导致白细胞下降，采取初级预防，优先考虑长效制剂[4]。
我国乳腺癌诊疗水平有了很大的提高，各地诊疗水平越加同质化，只要大家遵循诊疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，各地专家本着“结果互认，治疗连续”的合作态度，利用便捷的现代通讯技术，有条件还可以引入中国临床肿瘤学会乳腺癌人工智能辅助决策手段[5]，患者不出远门在属地也可以接受到标准治疗。
总之，新型冠状病毒疫情下，专业医生更要遵从“科学决策、人文服务”的精神，在积极投身抗击疫情同时，心系患者，主动作为，最大程度地将疫情对治疗的影响降到最低，保护肿瘤患者免受病毒感染，保证治疗的连续性。希望通过大家努力，在疫情这一特殊时期积累的有效处理措施，会对今后我们一旦面对突发社会事件，或患者在治疗期遇不可控因素时，如何保证肿瘤患者治疗安全性和有效性，提供极其宝贵的经验。
