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I导读：一个典型的梅核气患者，为什么用半夏厚朴汤无效？后来用血府逐瘀汤明明有效了，为什么再吃反而越吃越差了？后来，作者找到一个治疗胸痹的好方：薏苡附子散。（编辑/王超）
胸痹久治不效试试薏苡附子散
作者/陈波
中医的胸痹病理论主要宗于《金匮要略》，现行多版教材定义其主要症状为心口疼痛憋闷，甚则胸痛彻背，类似于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。中医内科学对该病分型较多，然而《金匮要略》的胸痹证型偏重于寒凝型和痰阻型，临床中我使用栝楼薤白类方较多，大多数情况疗效都很好，直到有一次久治无效时，我才开始重新审视“薏苡附子散”这个简单的方子。
病案：
张某，男49岁，因咽喉阻闷感就诊，伴见心悸胸闷、心口疼痛，时轻时重，偶尔有轻微胃痛，食便可。舌淡红苔白腻，右脉滑关部紧，左脉大血管因手术切除而无脉动。辨证后认为属于痰气凝结所致的梅核气，是比较典型的半夏厚朴汤证。可是服药5剂后，患者症状无明显改善。于是二诊以半夏厚朴汤合枳实薤白桂枝汤，再加制附子6克、川芎9克，然而仍未见取效。
令人疑惑的是，虽然舌、脉均反映出痰气交阻的病证，为什么咽部异物感和心胸闷疼没有效果？经进一步问诊发现，患者前两年检查发现冠状动脉重度钙化、多处混合斑块及中重度狭窄，行心脏搭桥术后，症状消失半年，之后再次出现。患者强调，咽部异物感一般是与心胸闷痛相伴出现，胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也随即消失，这令我意识到，患者不仅患有痰气交阻的梅核气，且病证与瘀血阻滞的胸痹有密切关联，于是三诊改用血府逐瘀汤治疗。
再诊，患者说嗓子发堵和胸口疼见效明显，但是停药后症状再次复发，遂再以血府逐瘀汤加减治疗2个多月，可是疗效却越来越差，着实令人费解。
于是再读《金匮要略》，受到很大启发。仲景在“胸痹心痛短气病脉证治”记载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。” 此方药仅两味，因为简单，所以很容易被忽视。结合此患者症状来看，他不仅心悸胸闷、心口疼痛，且有咽部阻闷不适，舌淡苔白腻，右脉滑关部紧，说明其胸痹的病因，既有瘀血阻滞，又有胸阳不振和痰湿阻滞，恰与此方对证。故处方如下：
桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5剂。
药后患者的反馈是，3剂药后症状消失，停药1周也未反复，堪称奇效。继以本方加减调治，患者发病间隔变长，病情程度明显减轻，比起未服中药前疗效更为稳定。此后，我又用该方治疗了几例植入心脏支架的胸痹患者，均取得较好效果。这些患者大都血脂偏高，冠状动脉重度狭窄或钙化，体质偏于寒湿型的居多。初次使用时把薏苡附子散改为汤剂，按照原方比例炮附子用20克，后来控制在10-15克以内依然见效。
讨论：
1：薏苡仁功效是什么？为什么能对胸痹有如此大效果？
薏苡附子散中薏仁用法值得仔细玩味。《神农本草经》说薏仁治“筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气”。古代的“筋”就是现代解剖学的结缔组织，包括筋膜、肌腱和韧带；“急”表现为拘挛、抽搐、牵拉样疼痛等，那么扩大来说，人体所有结缔组织发生“急”的表现都可以考虑用薏仁来缓解症状，相似用法还可见于麻杏薏甘汤。按照《神农本草经》的功效和“肝主筋”理论反推，似乎薏苡仁归肝胆经才合适，但这就有悖于主流医家认为的归脾胃肺经，这个问题留待日后继续研究。
从药味角度分析该方，炮附子属少阴药，入心肾二经，散寒强心，薏仁和炮附子组合后，可以将薏仁化湿除痹止痛的功能引入少阴经，又或者理解成炮附子强少阴心经，薏仁入厥阴心包的结缔组织化湿除痹止痛。所以薏苡对胸痹——冠心病有效，可能和薏仁松弛心肌或心包膜的拘挛状态有关，是否直接对血管中的斑块或钙化点起效还需要验证。
2：为什么有些胸痹患者会产生梅核气的症状？
通过上则案例发现，心脏瘀血阻滞会间接导致类似梅核气的症状，但患者的描述与通常所说的梅核气症状有一定差异，多描述成嗓子发紧、嗓子不舒服或嗓子发堵等等，查阅资料发现，已经早有人进行过研究。
丁学民1994年在《中医文献杂志》发表文章，题目是《梅核气与冠心病》。文中通过对20名冠心病患者的研究，发现其中7例出现了梅核气的症状，文中虽未详细阐述冠心病与梅核气之间的病机关系，但至少可以提示一个问题，对于常法不效的梅核气可以考虑冠心病的可能性。
最后，尽管使用薏苡附子散治疗胸痹——冠心病取得了显著效果，但临证可以考虑与栝楼薤白类方合方，或是与活血类方剂合方，以增强疗效，毕竟心区疼痛多与冠状动脉狭窄有关，即中医所说的痰饮、瘀血阻滞或痰瘀互结。同时注意提醒患者一定要饮食清淡，防治血脂的继续升高而加重病情。
