第 1403 期
作者 / 1刘冰 2何晓峰 1湖北阳新县人民医院肾病内科 2华中科技大学同济医学院附属同济医院肾病内科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN)是终末期肾病的首位原因，蛋白尿是慢性肾炎最常见症状之一，也是导致肾功能恶化最重要因素。西医认为，持续或大量蛋白尿，可导致肾小球毛细血管硬化及肾纤维化，最终导致肾功能的降低，因此，临床上主张积极地治疗蛋白尿是保护肾脏、延缓肾衰竭的关键。中医学认为，CGN属于“肾风”“水肿”等范畴，卫表不固，阴虚阳浮，湿热下盛，络脉灼热为其主要病机特点。本文重点探讨自拟芪莲护肾煎剂治疗气阴两虚兼湿热证CGN的临床效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本次研究共收集110例慢性肾小球肾炎蛋白尿患者为研究对象，患者均为2017年3月至2018年1月于湖北省阳新县人民医院肾病内科门诊就诊，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组55例，男22例，女33例，年龄20～60岁，平均(44.53±10.36)岁；平均病程(3.24±1.35)年；BMI(22.71±1.56)kg/m2。观察组55例，男26例，女29例，年龄20～60岁，平均(45.12±11.23)岁；平均病程(3.27±1.27)年；BMI(22.82±1.69)kg/m2。两组患者的一般资料差异不显著(P >0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断参照《临床诊疗指南·肾脏病学分册》确诊。患者经肾活检病理检查确诊，有高血压、水肿等表现，管型尿等尿检异常，出现不同程度的蛋白尿、血尿。
中医诊断参照《慢性肾小球肾炎的诊断·辨证分型及疗效评定》制定。患者多见倦怠乏力，面色无华或晦暗，易感冒，口燥咽干，腰膝酸软，午后潮热，手足心热，下肢浮肿，小便灼热或淋漓涩痛，舌红少苔，脉细数或细涩，中医辨证为气阴两虚兼湿热证。
1.3 纳入和排除标准
1.3.1 纳入标准：(1)年龄20～60岁，男女不限；(2)24小时蛋白定量均<2.0 g；(3)符合上述慢性肾炎诊断标准，且中医辨证为气阴两虚兼湿热证；(4)持续尿蛋白、蛋白尿(+)～(+++)；(5)血肌酐水平正常；(6)本研究经医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.3.2 排除标准：(1)过敏体质、药物禁忌症、依从性差、临床资料不完整者；(2)近2周使用过血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker,ARB)类药物治疗者；(3)其它中医证型者；(4)精神病无法配合治疗者；(5)合并有（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）心血管系统、肝、造血系统严重病变者；(6)哺乳期或妊娠期患者；(7)糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、高血压肾病等继发性肾炎者；(8)原发性高血压患者。
1.4 治疗方法
嘱所有患者注意休息，指导患者进行低盐、低脂及优质蛋白饮食，采取维生素补充，纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱，血管紧张素转化酶抑制剂等常规处理。
对照组患者在常规处理基础上给予氯沙坦钾片(药准字H20070264，浙江华海药业股份有限公司)50 mg/次，1次/天口服。
观察组患者则在对照组基础上加用自拟芪莲护肾煎剂治疗，处方：生黄芪15 g、半枝莲20 g、白术10 g、防风10 g、葛根15 g、芦根15 g、生地黄9 g、天门冬12 g、冬瓜皮10 g、六月雪20 g、炒薏苡仁15 g、丹参12 g、泽兰9 g、连翘10 g、地锦草30 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、柴胡8 g、芡实15 g、金樱子12 g、甘草6 g。随症加减，湿热明显者加黄柏、苍术；瘀血重者加入川芎、扶芳藤；水肿明显者加生姜皮、通草；有血尿者，加地榆；风寒甚者加防风、苏叶；取上方1剂，水煎去渣取汁后分早晚两次服用，1剂/天，两组均以4周为1疗程，连续用药2个疗程。
1.5 观察指标
(1)采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BS-600型)检测治疗前后尿常规、生化指标、肾功能指标变化，重点包括尿蛋白定性、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）及尿蛋白肌酐比、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血浆白蛋白(serum albumin，ALB)水平，其中尿蛋白定性为便于统计处理，将(-)记0分，(+)记1分，(++)记2分，(+++)记3分；(2)治疗前后采用酶联免疫吸附法ELISA测定血清白细胞介素-33(interleukin-33，IL-33)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、金属蛋白酶组织抑制剂-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)、白细胞诱素-1(leukotactin-1，LKN-1)浓度。
1.6 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》制定。完全缓解：尿蛋白持续阴性，尿常规检查正常，肾功能正常；基本缓解：尿蛋白减少2个“(+)”，肾功能正常或基本正常；有效：尿蛋白减少1个“(+)”；无效：病情无变化，甚至恶化。
1.7 统计学处理
数据采用SPSS 19.0软件分析，用均数±标准差
表示尿常规、生化指标、肾功能、血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度等计量资料，经分析上述数据符合正态分布，且方差齐，用独立样本t检验进行组间对比；计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组、对照组的有效率分别为90.91%、74.55%，观察组临床效果优于对照组(P<0.05)。见表1。
注：与对照组比较，χ2=12.037，aP<0.05。
与治疗前相比，两组患者尿蛋白定性积分、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量以及尿蛋白肌酐比值（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组患者尿蛋白定性积分、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比值明显低于对照组(P<0.05),而尿红细胞计数则无明显差异(p>0.05)。见表2。
两组患者治疗前后比较，肾功能相关指标尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白均有明显差异，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组血肌酐、尿素氮水平明显低于对照组，而血浆白蛋白水平则明显升高(P<0.05)。见表3。
注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。
注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。
表4 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度比较
注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。
2.4 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度比较
两组患者治疗前后比较，血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度与对照组相比明显降低(P<0.05)。见表4。
3 讨论
CGN可归属于中医学说中“尿浊”“肾风”“虚劳”等范畴，临床常辨为卫表不固，阴虚火旺。病久气损及阴，阴损及气，气虚统摄无权则血不循经溢于脉外；阴虚火旺，迫血妄行，阴络受损，亦可致血随尿出。另外，病久脾虚及肾，肾虚封藏失司，固摄无力，精微（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）物质随尿外泄导致蛋白尿，可见，气阴两虚、湿热内蕴是其关键病机。治之当以益气固表、滋阴清热、活血止血为要。自拟芪莲护肾煎剂方中生黄芪健脾益肺、固表之本，且固表而不致留邪，祛邪而不伤正；现有研究表明，黄芪有效成分可显著降低蛋白尿，减少肾小球滤过屏障的免疫损伤；半枝莲清热解毒，散血行气利水，使血利则水行；白术、防风增强益卫固表之功；现代研究认为，白术治疗肾病综合征的最佳有效组分为多糖组分，可能是通过抗氧化、抗炎改善（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肾组织损伤；葛根健脾升阳，生津止渴，养阴解肌，还可防止泄利太过；芦根主养肺阴，固肺气；生地益阴生津、滋阴清热；天门冬助养阴清肺；冬瓜皮利水消肿、清热排脓；六月雪功可清热利湿、疏肝解郁；薏苡仁健脾泄热、燥湿解毒；丹参、泽兰功可养血活血，养血与祛瘀同施，使活血而无耗血之虑。动物实验研究证实，丹参酚酸B能改善慢性肾炎大鼠血Scr、血BUN、血TC及24 h尿蛋白水平，清除机体自由基，其机制可能与其抑制体内炎性因子水平相关；连翘主清热解毒；地锦草清热解毒、凉血止血；杜仲、山茱萸兹肾填精。现代医学认为，山茱萸提取物环烯醚萜总苷可显著抑制大鼠肾系膜细胞的炎性因子分泌水平，显著下调细胞间粘附分子蛋白表达，减轻炎症反应，保护肾脏；柴胡疏肝解郁、调畅气机；芡实、金樱子增强益肾涩精之功，防治蛋白尿；甘草调和诸药，诸药合用，药效相应，共奏益气养阴、清热解毒、利水消肿之功。
现代医学认为，CGN是一系列免疫反应介导的炎症反应，患者存在一定程度的肾脏组织炎性损伤，而蛋白尿正是肾小球滤过屏障受损的标志。作为一种肾脏的慢性炎症病变，炎症介质对于其的发生、发展至关重要。本文研究结果可见，CGN患者（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）的外周血IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度等因子浓度均处于较高水平。IL-33 是最近发现的具有多功能的LKN-1 家族的免疫调节因子，它能够抑制多种炎性反应因子产生，具有抗炎免疫抑制活性。TGF-β1是公认的致肾纤维化因子，多由肾小球系膜细胞、上皮细胞等分泌，不仅能促进肾间质纤维化，还能促进内皮素、血小板活化因子等的释放，影响肾小球血流动力学，损伤肾小管，降低肾小球滤过率, 最终导致肾小球硬化、肾功能减退。TMP-1是参与肾小球硬化及间质纤维化的主要降解酶，能通过抑制细胞外基质的降解过程导致细胞外基质积聚，挤压毛细血管，致使其闭塞，减小过滤范围，从而引起肾组织结构的损伤。LKN-1是趋化因子CC亚群成员之一，因机体免疫反应所产生，主要能趋化激活单核巨噬细胞，诱发炎性反应。由此可见，CGN患者存在一定程度的肾脏组织炎性损伤。本次研究随着用药后尿蛋白、生化指标及肾功能的改善，进一步研究发现，血清中IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度较治疗前有所降低，且以加用自拟芪莲护肾煎剂治疗的患者上述指标受抑制程度更为明显(P<0.05)，这一方面证实，上述因子在（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）慢性炎症发生过程中可能起到关键作用，是肾脏组织损伤的重要标志物，与回学军等临床报道一致。另一方面也可以推断，自拟芪莲护肾煎剂起效的机制可能在于通过抑制血清中IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度而减少炎症的发生，降低肾小球滤过功能受损，减慢肾小球毛细血管基底膜的增厚，发挥保护肾脏的作用。
总之，加用自拟芪莲护肾煎剂治疗的CGN患者的临床有效率更高(P<0.05)；尿蛋白定性积分、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比值及血肌酐、尿素氮水平明显降低(P<0.05)，这证实，自拟芪莲护肾煎剂利于降低蛋白尿，保护肾功能，其临床效果优于单纯西药常规处理，具有理想的治疗效果，凸显出中医药多靶点论治慢性肾病的优势与特色，值得临床推广运用。
