髌骨软化：髌骨软骨面由于长期慢性磨损、劳损，出现肿胀、破碎，甚至脱落，继而出现髌骨关节炎。髌骨软化症会引起髌股关节疼痛，好发于中老年女性和青年运动员。
髌骨软化症起病缓慢，早期无明显症状，随着髌骨软骨面进一步磨损， 会出现髌骨疼痛，尤其在上下楼梯、上坡、下蹲、下跪时疼痛加重。通过X线检查可确诊。髌骨软骨软化症主要是指髌骨软骨退行性改变，软骨面被磨损而导致以下蹲时膝关节疼痛为主要症状的疾患。髌骨软骨软化症又称髌骨劳损、髌骨软骨病，是一种很常见的膝关节疾患。临床上50岁以上妇女占50%。
一、病因病机：中医认为系风、寒、湿、瘀等邪侵袭关节，阻遏局部，气血营卫失调所致。
年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养，而膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。
髌骨软化症的病因尚未完全明确，概括起来有以下几种观点：
①关节软骨内在缺陷 ：认为在青年时期无外伤史者也可以发生软骨软化症，而以侵犯髌骨为主，不侵 犯其它骨骼，从这种客观事实出发，即可说明髌骨存在着某种先天性缺陷，正常髌骨的 结构与其它骨骼相同，只有在髌骨存在先天缺陷时才能出现髌骨软化症的症状。
②一次或多次积累性创伤。有些髌骨软化症的起因与外伤有关，如突然过大的局部挤压伤，很 可能使髌骨关节软骨面产生碎裂，促使发病。
③过度使用、废用、局部压迫。长期骑自行车者比一般步行者容易患髌骨软化症，原因可能是在骑车时股四头肌频繁强烈地收缩 使得髌骨在膝关节面上摩擦所致。肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变，这种情况 较多见于膝关节长期进行石膏固定者。石膏固定也使得髌骨受到压迫，对关节面也是有
害的。
本病的主要病机是营卫失和、气血瘀阻。局部的气血瘀阻是最常见的， 此外还可以夹杂风、寒、湿等外邪入侵使得病情复杂化。
临床表现：本病起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以后髌骨疼痛，劳累后加重，上下楼梯疼痛加重，下蹲时膝关节疼痛加剧，但一般平地行走无明显影响。膝部无明显肿胀。有数据统计，在骨科就诊的病患中有高达百分之三十五的病患者是因为膝关节炎。而且普遍发病人群都是中老年人。发病时疼痛难忍，可能也只有病患自己心里最明白那种感觉。
1：软---腿发软，腿发软指的是在走路或跑步时，出现膝盖发软的现象，甚至出现跪倒或摔倒，同时伴有剧痛。
2：痛--疼痛，患有膝关节炎，则会严重影响生活，关节疼痛难忍，活动时更加痛苦，如果出现扭伤、受凉、受潮和过度劳累等症状，基本关节就不能自由活动。
3:响--关节有响声；患膝关节炎，多数会出现走路膝关节处有响声。
4: 红肿，患膝关节炎会产生关节积液和红肿，而且长期难消。
5：其它表现，膝关节的软骨被破坏、滑膜的增生等，导致膝关节不能完全伸展或弯曲、下蹲、拿重物，甚至随着膝关节炎的发展还会出现关节变粗、畸形腿（X或O型腿）。
辫证论治：
诊断依据：
1、有膝部损伤或劳损史；
2、多见于膝部活动较多的运动员，田径，登山运动员，舞蹈演员及中青年妇女,司机；
3、最初膝部隐疼，酸痛，打软腿，渐加重，劳累，上下楼困难；
4、髌骨，髌周压痛，活动髌骨时有粗糙的摩擦音，关节可有积液，股四头肌轻度萎缩；
5、X线片：早期没有明显改变，中、后期可见侧位及切线位有髌骨边缘骨质增生，髌骨关节面粗糙不平，软骨下骨硬化、囊性变，髌股关节面边窄等改变；
6、膝关节关节镜、磁共振可以早期明确诊断。
证候分类
1、气滞血瘀：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛瘀斑，疼痛，活动时疼痛剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。
2、寒湿阻：进行性反复性肿胀，按之如棉絮。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦滑。
3、脾肾不足：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝酸软无力。舌红光，脉细无力。
4、痰湿结滞：肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限。舌淡，苔白腻，脉滑。
分期辨证
1、早期：实邪为主，气滞血瘀。故治疗以攻为主，包括破瘀化痰、理气散结、通络止 痛。活血祛瘀常选用川芎、红花、乳香、没药、三七、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭，理气止痛常用枳壳、延胡索、香附、陈皮、细辛、肉桂、淫羊藿等， 细辛的用量10g左右；淫羊藿的用量在20g以上。疼痛较为明显。
2、中期：多虚实夹杂，以实邪为主。治以攻补兼施，破瘀、化痰，益气养血。用黄芪、白术、党参、当归尾、川芎、芍药、地龙、红花、半夏、茯
苓、泽泻、甘草。黄芪往往采用生用、量大，甚至达200g，超过常 规用量的数倍。常常配合伤科接骨片以活血化瘀、调和营卫。
3、后期：以虚损为主要病机，肝肾虚或气血虚。以扶正为主。主要方法是益气养血 、补肾壮骨。选人参、白术、山药、当归、牛膝、川芎、薏 苡仁、地黄、鹿角胶、阿胶、肉桂、附子等。偏于温补，尤善于补益气血及温补脾 肾。同时，常予由三七、天麻、肉桂、当归、红花。
局部外敷、熏洗
髌骨软化症出现的关节疼痛是“有诸内者、必形诸外”，丁老除辨证用药内服外，
1、外敷局部消瘀散(五加皮、白芷、丁香、桂皮、川芎) 等药物共研末制成，以达活 血化瘀、通络止痛之功。局部气血调畅，易于软化的软骨重新修复；未软化的关节面血 供充足，更加健康。在行中药外敷同时。
2、膝关节熏洗疗法(五加皮、白芷、丁香 、桂枝、花椒、红花、炒小茴香等煎汁熏洗)以促进疗效。
验方：白重楼100克，三七50克，血竭40克，杜仲30克，打粉，极细粉，混合，早晚各一次，取10克的药，高度白酒冲服（48度以上），如果不能喝白酒的人，用黄酒加三片生姜加热，冲服！
内服药：治宜补肝肾、温经通络止痛，可用健步虎潜丸或补肾壮筋汤(熟地黄12克，当归12克，牛膝10克，山萸肉12克，茯苓12克，续断12克，杜仲10克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克）。
外用药：海桐皮汤(海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，没药6克，当归5克，川椒10克，川芎3克，红花3克，威灵仙3克，甘草3克，防风3克，白芷2克)熏洗膝部。
自拟：髌骨软化汤
组成：黄芪30—120克、川牛膝10—30克、远志10—15克、石斛10—30克、骨碎补10—30克、补骨脂10—30克、狗脊10—30克、双花10—20克、透骨草10—20克。
其中：方中远志石斛牛膝是黄芪的三分之一量。
加减：
1、肝肾阴虚者加熟地、生地、当归；
2、肾阳虚者加菟丝子、淫羊藿、巴戟天；
3、气血不足者加党参、鸡血藤、白芍或川芎；
4、风邪偏重者加荆芥、羌活或独活；
5、寒邪偏重者加川乌、草乌、附子、细辛或桂枝；
6、湿邪偏重者加苍术、薏米、泽泻、豨笕草、土茯苓；
7、关节积液者加白芷、白芥子、葶苈子、泽泻；
8、淤血所致者加穿山甲、鸡血藤、水蛭、蜈蚣、全蝎、土元；
自拟:髌骨软化丹：以巩固治疗。
组成：鹿甲霜30、骨碎补45、补骨脂45、清夏30、怀牛膝30、全蝎45、蜈蚣6条、独活30、乌蛸蛇45、马钱子45、草乌45、川乌45、石斛45。上药共研细末。一次3克一日三次。
附：膝痛煎散（邱志济）
炙附子，煨姜，麻黄，桂枝，生白芍，茯苓，炒苍术，黄柏，防风，柴胡，仙灵牌，仙茅，山药，甘草。研末。每次服33—38克。煎5分钟连汤带药一块服。分三次
四神煎临床应用《验方新编》
主治三阴亏损，风寒使程虚侵入。以膝肿大，上下股胫枯细，形似鹤膝，步履艰难，日久溃破之征，属现膝结核。岳美中等赞此效切。笔者体会此方用于风寒湿邪内侵关节，证见红肿热痛，属三阴亏损，风寒湿邪内侵化热效佳。
原方：生芪240、川牛膝90、远志90、石斛120、双花30。先煎前四味，用水2000毫升，煎至500毫升加双花煎至250毫升，睡前温服，让病人全身汗出，任期自制，然后毛巾擦干为要。
本方芪重用，以扶助正气统领诸药直达病所，蠲痹除疾，驱邪外出助牛膝益阴壮阳，健筋骨，疏通正气，善治膝痛不可屈伸，石斛益精强阴健腰膝，除痹痛；远志补益心肾，以杜绝邪气内传之路；双花清热解毒，为风寒湿化热之关节红肿而设。见（中医杂志88—12-65）
膝舒汤（郭建华）
组成：狗脊20、熟地20、当归15、党参15、土元10、鳖甲15、独活12、威灵仙12、川牛膝20。
功能：补益肝肾，调理气血，强壮筋骨。
主治：膝骨关节痛。
加减：
风寒偏重加防风10、细辛3；
气血虚偏重者加重黄芪30、当归20；
肝肾偏重者加淫羊藿10、肉苁蓉15；
血瘀偏重者加桃仁、红花；
湿热偏重者加土茯苓30薏米30蜂房10；
疼痛甚者加乳香10没药10、
附：膝骨性关节炎当从虚从瘀论治 （中国中医药报5版刘德玉）
中医对膝骨关节炎的认识
肝肾亏虚、精血不足为本 膝骨关节炎在中医学中隶属于“膝痹”“骨痹”范畴，病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说：“肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”“肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。”肝藏血而肾藏精，肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即说肝肾同源、精血同源。精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健。该病好发于中老年人，且发病率较高，因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚，精血衰少，使筋骨失于濡养而不用，筋骨失养，筋不束骨，关节失稳，屈伸不利，骨质不充，软骨退化，骨质增生，筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础，在此基础上才易感受风寒湿外邪，故笔者认为，膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚为本，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。
瘀血阻痹为标 瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行，血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外，停留于体内而致瘀。气为血帅，血为气母，元气虚则推动血运行之气不足或无力统血，从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，痹阻关节。《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出正气亏虚，无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络，久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰其肌肉枯，气道涩。”瘀血即成，脉络不通，关节失气血滋养，发为“骨痹”。由此可见，瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致。《医林改错》曰：“痹有瘀血。”高士宗亦曰：“痹，闭也，血气凝涩则不行也。”早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老，而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关，且随年龄增长，发病率增加，可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。
此外，在膝骨性关节炎发生发展过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻。
膝骨关节炎中医治则
膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实，肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。
膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚，精血不足，运化无力，筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物，又是其致病因素。无论是气血亏虚，无力运行，还是外邪痹阻，都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生。中老年人虚越重，瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此我们提出“虚”和“瘀”并存的观点，共同构成了膝骨性关节炎的病因病机，体现本病的“本虚标实”。
根据“急则治其标，缓则治其本”的思想，膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。
自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草，加减用药，疗效满意。主要取其补肝肾强筋骨，益气养血，活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效。
若偏热者加益母草、蒲公英；
偏寒者加桂枝、肉桂；
偏湿者加薏苡仁、苍术、黄柏；
偏阴虚者加枸杞子、山药；
偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；
偏血虚者加阿胶；
肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。
典型病案
鲁某，男，68岁，2015年3月10日来诊。诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻，未予重视。1年前双膝关节疼痛加重，活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象，休息后症状稍减，确诊为“双膝骨性关节炎”。患者乏力、懒言，出汗畏风寒，失眠，面色少华，痛苦面容，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细涩。
辨证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。治宜补益肝肾，活血止痛，祛瘀通络。选用自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30g，熟地黄15g，白芍15g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，黑附片6g（先煎），木瓜15g，骨碎补12g，怀牛膝15g，当归12g，丹参15g，土鳖虫12g，延胡索12g，鸡血藤15g，夜交藤15g，合欢皮12g，三七10g（冲服），茯苓12g，甘草10g。14剂，水煎服，分早晚温服。
3月24日复诊：双膝关节疼痛明显减轻，双膝肿胀已消，畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则，继续服用上方。
