一、彼此的不信任与无休止的冲突
用“悲剧”来形容我们今天的医患关系，似乎一点都不为过。一方面患者抱怨“看病贵、看病难”，认为自己付出大量的就医成本却没有得到良好的医疗救治；另一方面医院和医生因为频繁发生的伤医事件而惴惴不安，声称自己才是真正的弱势群体。在医生与病患之间，似乎只存在彼此的不信任与无休止的冲突。
2014年，全国法院共审结暴力杀医、伤医等犯罪案件155件；2014年至2016年9月，全国法院共受理医疗损害赔偿案件26962件，审结23001件。由广东省卫计委政务中心和广东省医师协会提供数据，华南理工大学公共政策研究院（IPP）撰稿完成的《广东省执业医师队伍现状研究报告》（以下简称《IPP研究报告》）显示，2014年广东有64.29%的医师受到过患者或其家属的辱骂、恐吓、人身攻击；广东医师群体中有71.65%的人不同意自己子女从医。
根据2016年10月的“医米调研”，50%的受访医生认为当前的医患关系不和谐，其中麻醉、急诊、儿科医生的反映最强烈（见图1）。
20%的受访医生在工作中被患者或患者家属打过，5%的受访医生遭遇过3次以上的身体暴力（见图2）。
在医患冲突中，“医闹”是一个尤其突出的问题。与一般的医患纠纷不同，所谓医闹，是指由专门的人员组织患者及其家属在医院进行“闹事”，阻碍正常的医疗活动。职业化的医闹，通常采取“拉横幅”“摆设灵堂”“放鞭炮”“静坐”等方式，以此造成轰动效果，从而在与医院的博弈过程中获取相应的利益。
据了解，医闹参与人主要有两类：一类是老年男子、中老年妇女，他们不参与暴力打闹，主要是在医院门口或医生办公室外静坐，这类参与者的待遇大约是每人每天300元；另外一类参与人是年轻男子，不定时在医院办公室出没，给医护人员造成精神威胁，他们的待遇大约是每人每天500元。有时候医闹组织还会专门聘请律师，为他们的医闹提供法律指导，确保其行为能够“踩线而不越线”。医闹行为严重扰乱了医疗场所秩序，可谓医院和政府的“心头大患”。
《IPP研究报告》显示，2014年广东省发生“医闹”事件529件，2015年1—5月发生“医闹”事件208件。根据2016年10月的“医米调研”，接近90%的受访医生目睹或遭遇过“医闹”，其中公立二级及以上级别医院选择“＞5次”的比例较高，均在35%左右（见图3）。
二、冲突是由不理性的患者造成的吗？
谁伤害了我们的医患关系呢？从政府层面来看，医患冲突似乎主要是不理性的患者所造成的。为此，近年来国家出台了不少应对的法律政策。最令医学界人士振奋的无疑是2015年通过的刑法修正案（九）将医闹等伤医行为作为犯罪予以打击。该修正案将“聚众扰乱公共、交通秩序罪”变更为“聚众扰乱社会秩序罪”，情节认定包括“致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失”。不仅如此，修正案还加重了对首要分子的惩处，最高刑期从原来的五年提高到七年。
2016年3月30日，国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等四部委联合下发了《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，提出要严打医闹等涉医违法犯罪，违法行为未制止前不得调解，医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事；对多次到医疗机构无理纠缠或扬言报复医务人员的患者及家属群体，列清单重点关注；涉及死亡、重伤或引发群体性事件的，需要在12小时内上报至国家卫生计生委。
2016年9月29日，最高人民检察院印发了《关于全面履行检察职能为推进健康中国建设提供有力司法保障的意见》，要求加大对涉医犯罪的打击力度，保障正常医疗秩序和医务人员人身安全。对于在医疗机构私设灵堂、违规停尸、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、封堵大门、阻塞交通，严重扰乱公共场所秩序等犯罪行为，以及在医疗机构内殴打、追逐、拦截、辱骂、恐吓医务人员或者非法限制医务人员人身自由等犯罪行为，检验院将予以重点打击。
上述法律政策不可谓不严厉，但是从实践效果来看却不甚理想，医闹及其他伤医行为依然是屡禁不止，甚至有愈演愈烈之势。从患者的角度来看，医患关系之所以如此紧张，并不能完全归咎于患者。实际上，近年来的医疗改革虽然有不少动作，但是并没有根本改变患者“看病贵、看病难”的问题。据统计，2014年个人卫生支出占卫生总费用高达32%。在患者看来，医院就是个赚钱的地方，即使是公立医院，其公益性也已经大为弱化。医院和医生提供的大处方、大检查等过度医疗，始终是受人诟病的问题。
另一方面，好的医疗资源都分布在城市大医院，无论大病小病，大家都倾向于涌到三甲医院看病。其结果是，一方面患者要支付更高的医疗费用，另一方面医生能够分配给患者的时间则更少了。不少医院的内部管理混乱，医护人员态度不佳，很容易惹恼原本就焦虑的病人和家属。在这几个因素的作用下，医患冲突很可能因为一个意外事件而突然爆发。
那么，可以说损害医患关系的罪魁祸首是医院和医生吗？表面看来，确实是因为医院的逐利行为造成了患者的不满情绪。但是从公立医院的角度来看，之所以逐利，是因为政府没有为其提供足够的运行经费。1978年以前，超过50%的公立医院收入来自政府预算。1980年代，医疗改革以政府财政从医疗体系中退出、增加医疗机构的经营自主权开始。随着改革的推进，国家财政对卫生的投入逐年递减，自1985年来的20年中，政府卫生支出占卫生总费用的比例以每年约1个百分点的速度下降，1985年为38.6%，2000年达到历史最低点，为15.47%。2001年之后，政府卫生支出占总费用的比例开始逐步上升，到2012年达到30.4%，依然低于1980年代初期的水平。
另外，政府卫生支出占国家财政支出比重从1990年的6.07%，下降到2002年的4.12%，为历史最低点（见图4）。
在这种情况下，医院要养活自己，不依靠大处方、大检查，又能靠什么呢？而且，为了不进一步恶化与病患的关系，维护医院的声誉，当医患冲突出现时，院方往往倾向于息事宁人，而不会完全站在医生的立场考虑问题，即使医生是无辜的。根据2016年10月的“医米调研”，只有12%的受访医生认为院方的处理方式“完全或比较考虑医生利益”（见图5）。
三、问题出在政府身上？
绕了一圈，问题似乎是出在政府身上？如果政府大方一点，多给医院投点钱，也不至于逼得医生需要自己到市场上“找食吃”；医院没有逐利倾向，患者也就不必支付过高的费用。政府多投些钱到基层医疗机构，合理布局医疗资源，患者也就不必大病小病都往城市大医院跑，医生能够分配给病人的时间自然也就多了。更少的费用、更多的交流，医患冲突很有可能就会减少。正是因为政府投入不足，对于医院的逐利行为也只能睁一只眼闭一只眼，对于病人的不满情绪和过激行为，政府自然也不敢堂而皇之地处置——说到底政府自己对医患冲突也负有不可推卸的责任。这就解释了为什么那么多规范医患关系的法律政策无法有效落地。
所以，当前医患关系这么紧张，都怪政府咯？这样说的话，地方政府可能会觉得委屈。改革开放以来，上级政府对下级政府的考核主要是以经济GDP为标准，地方政府只好以经济建设作为一切工作的重心，对包括医疗在内的社会事业不断缩减预算，因为社会事业并不能直接产生经济效益，甚至被认为是一种财政“包袱”。客观上讲，当时的政府采取以经济建设为中心的发展策略，也有其时代合理性。没有经济的快速发展，社会事业建设也难以有效持续。
问题是，在当前经济已经发展到一定水平的时候，社会事业建设却没有随之跟进，而这应当是政府下一步的工作重点。在医疗卫生建设方面，当务之急就是修复医患关系。从政府和法律层面来看，我们认为应进一步提高政府的医疗卫生投入，确保医院尤其是公立医院的公益性；完善基层医疗服务体系，健全分级诊疗制度，使得大部分的疾病都可以在基层得到解决；建立和完善家庭医生制度，形成医患之间的熟悉信任关系。
此外，还应推行医疗责任强制保险，建立医患关系调处机制。医院方面，应加强人文关怀的文化建设和内部管理的现代化，更多地站在病患的角度思考问题；而作为患者，则应尝试理解，医生并非上帝，不可能包治百病，遇到权利受损时，应尽可能采取法律途径来解决问题，而不是通过伤害医生来泄愤。我们认为，重建良好的医患信任关系，需要政府、医院、患者、社会等各方力量的鼎力合作。只有如此，方能建立可持续的医患关系，减少不必要的医患冲突，维护所有人的就医权益。
