2019年年底爆发至今的新冠疫情使人们继17年前的SARS之后再次认识到一个强有力的公共卫生保障体系存在的重要性。这一原本十分专业和狭窄的话题受到越来越多的媒体和民众的关注。那么，围绕公共卫生领域的治理问题，我们究竟应该从短短二十年内爆发的两次重大公共卫生事件中汲取怎样的经验和教训呢？
我们注意到，在围绕公共卫生领域治理问题的公共讨论中，目前存在一些片面，至少是不够准确的观点。例如，我国医疗卫生的投入不是不足，为什么在两次公共卫生重大事件中公共卫生体系如此不堪一击，并不能发挥预期的作用？公共卫生体系在两次重大事件中暴露出来的问题是否是过去几十年来在医疗卫生领域过度市场化导致的“恶果”？甚至一些学者还将这次新冠疫情暴露出来公共卫生专业人才不足的问题与院校合并，使原来的医科大学丧失独立性，相关教育投入不足联系在一起。
对于上述片面的观点形成，人们把经济属性完全不同的医疗和（公共）卫生服务混为一谈事实上有脱不开的干系。即使在新冠疫情爆发的今天，我们看到，依然有很多人甚至不能正确区分医疗和公共卫生本身，相信对于二者经济属性的差异则更是无从谈起。让我们从这次新冠疫情爆发涉及的公共卫生服务谈起。与治疗疾病的医疗服务不同，所谓的公共卫生服务指的是疾病的预防控制，其支撑学科是流行病学。美国CDC前主任费和平（Tom Frieden）曾经撰文指出，公共卫生，而不是医疗服务，在过去的20世纪里承担起了世界健康最大的责任。这些措施范围广泛，包括控烟、疫苗、洁净用水等等。
抛开医疗与公共卫生服务在医学领域的专业分工，从经济属性看，说得极端点，往往被连在一起的医疗和卫生在经济属性上的差别也许比文史哲的差别更大。用经济学术语讲，医疗服务是由医院（医疗服务的供给者）向患者（医疗服务的需求者）提供的符合消费者特质需求的私人品性质的服务。而公共卫生服务则是每个人“不是每天都需要，但一旦需要大家都需要”的公共品性质的服务。一位流行病学教授曾经开玩笑说，公共卫生领域从业者每天生活在悖论中：当他们消灭了某种疾病就意味着自己也就失去了存在的价值。
换一种读者更容易理解的说法，医疗服务是可以市场定价的，而公共卫生服务由于面临的不确定性太大，往往难以定价。针对不同患者对医疗服务的个性化需求（不同的患者所患的疾病不同，同一个人在一生的不同阶段所患的病不同），足够多的医院和医生形成医疗服务市场稳定的供给，因而医疗服务是可以市场定价的。这里的可定价性不仅仅是医疗服务的提供方（医院或私人诊所）可以制定医疗服务收取的费用（价格），而且指的是医疗服务的需求方患者所预期和能够承受的成本（价格）。例如，假定基于目前的医学技术，一个癌症患者如果不采取任何医疗措施只能生存6个月，而通过化疗等医疗措施的干预，她可以生存3年。那么，理论上，这延长的两年半的生命（效用）就构成其预期和愿意支付的医疗费用（价格）。尽管由于患者个体身体特征、家庭收入水平和医疗服务市场的竞争程度不同，患者愿意和能够承担的费用会有差异，进而医疗服务的定价存在一定的不确定性，但随着医疗技术水平的提高和医疗保险等社会保障体系的成熟，医疗服务的不确定性将越来越小，对其定价的可能性则越来越大。
然而，不同于医疗服务，公共卫生服务由于面临太多的不确定性往往难以定价。这次新冠疫情的爆发相信使很多人对此影响深刻。一些读者也许注意到，很多年前我国就有一些科学家宣布研发的新疫苗“几乎可以消灭任何病毒”，还有一些科学家信心满满地保证，“我国传染病监控网路体系建设得很好”，“SARS类似事件不会在出现”。但一旦新冠疫情来临，束手无策的人们不得不急病乱投医，一时间双黄连等各种束之高阁多年的中药堂而皇之地粉墨登场，各种具有神奇疗效的食品食物众说纷纭。同样重要的是，医疗服务几乎在每个人一生中从小到老的很多时间都需要，而公共卫生服务则不是人们每天都需要，但一旦需要大家都需要。例如，这次新冠疫情爆发距离上次公共卫生事件SARS发生已经过去17年。这种需求的高度同步性加剧了公共卫生服务以市场化方式提供的困难。
我们看到，正是由于经常被我们连在一起的医疗和公共卫生服务上述经济属性的差异决定了二者的提供方式并不应该相同。前者在经济属性上具有典型的私人品特征，良好的可定价性决定了医疗服务可以走，而且应该走市场化道路，可以由市场供给来实现。而后者在经济属性上属于典型的公共品，由于面临太多的不确定性难以定价，往往难以通过市场化实现服务的供给，只能按照国防教育等标准公共品提供的逻辑，由政府通过向每位公民征税然后再以财政投入的方式集中提供公共品。正是在包括公共卫生服务在内的公共品提供的意义上，我们看到，每个公民由此具有了纳税的义务，而“公共品的价格”也由此成为税收的标准定义。
我们理解，新冠疫情暴露出来的民众对公共卫生领域治理问题的认识误区很大程度与把经济属性差异很大的医疗和公共卫生混淆起来有关。
首先，为数不少的人认为政府增加医疗投入就必然会增加公共卫生的投入，而忽视了原本应该由市场供给的医疗服务领域财政投入对公共卫生领域财政投入的挤占。尽管我国医疗卫生投入的总体不足（有统计表明，我国人均医疗卫生投入全球排第195位），在有限的投入中，原本应该更多依赖市场提供的医疗服务无疑占据大头，挤占了应该更多依赖财政投入的公共卫生服务领域的投入。这很大程度与人们往往把医疗和公共卫生混为一谈，对医疗和公共卫生服务的上述经济属性认识不清有关。
我们注意到，公共卫生部门所提供的疾病预防工作具有以下典型特征。其一，也是最基本的是，公共卫生服务并不是每天总需要，但一旦需要大家同时都需要；其二是，公共卫生部门的预防工作做得越出色，就越得不到社会和政府部门的重视和资金支持；其三是，在疫情发生时大家刻骨铭心地强调应该如何从中汲取经验教训，但事过境迁，随着疫情的结束，人们很快从当初的信誓旦旦中走向遗忘。以至于在SARS发生17年后，吴敬琏等经济学家当时曾经讲过的话如今依然是那么振聋发聩犹言在耳。
由于上述典型特征的存在和人们对医疗和公共服务的经济属性认识不清，我们看到，近年来体现公共卫生财政投入所体现的公共卫生体系的建立并没有像一些科学家所鼓吹的那样强大到“SARS类似事件不会再出现”的程度。一场突如其来的新冠疫情使公共卫生体系建设投入不足的问题暴露无疑。由于缺乏常备的卫生防疫队伍，在新冠疫情发生后，我们不得不在短期内依靠举国体制组织大量看似相关，但实际上并不十分熟悉呼吸和感染专业业务的临床医生冲上一线，担任救济抗役工作。这一方面影响了救助防护的实际效果，另一方面则使一线医生大量感染。事实上，除了公共卫生事件，在洪水地震火灾等灾害的救济中，我们也往往依靠那些没有经过专业训练的血肉之躯去生扛硬顶这些无情的水火。以至于张文宏医生在告诫媒体“请停止歌颂无畏的牺牲”同时，理性负责地对他身边的医护人员说，“如果没有足够的防护，你可以拒绝上岗”。
设想如果国家社会和民众能够对公共卫生等救灾的公共品经济属性有充分的认识，我们依靠国家财政持续的大力投入，在每个主要城市都建立一支专业的训练有素的常备救灾队伍，以“纳税人买单”的方式完成这项无法单纯依靠市场提供的特殊公共品性质的服务的供给。在某地发生灾害后，其他各地的专业救灾队伍就可以立即驰援。除了各地之间遇到灾情发生可以相互救援，这只队伍的部分成员还可以用来参加国际人道主义援助。我们看到，在这次新冠疫情结束后，各省加快公共卫生防疫和救灾等专业队伍的建设迫在眉睫。这也许也是在这次疫情中被一些媒体和公众指责“存在感缺失”的应急管理部未来工作的重心所在。
对于医疗和公共卫生服务经济属性混淆不清的另一个反面例证是，一些学者虽然正确地看到公共卫生服务的公共品经济属性，但其把对公共卫生服务的经济属性的正确认识错误地延伸到经济属性并不相同的属于私人品的医疗服务的供给上，反对医疗服务的市场化，鼓吹全民公费医疗。前面的分析表明，对于确定性相对较小，因而可以定价的私人品性质的医疗服务，我们更应该依靠市场供给实现。例如，我们应该鼓励更多民营和外资资本进入医疗服务领域，增加医疗服务的有效供给，以此提升医疗服务的质量和降低服务的价格。即使国家财政对医疗卫生领域每年保持相同的预算水平，如果医疗资源更多依赖市场投入，那么，我们将看到，公共卫生领域，甚至部分具有公共品经济属性的基础医疗的财政投入无论在比例还是总量上相应就会增加。
这里需要说明的是，医疗和公共卫生服务由于面临的不确定性不同所导致的可定价性是相对的，而且是动态的。随着医疗技术的发展和人类对疾病预防控制能力的增强，我们并不能排除有一天公共卫生服务会像今天的医疗服务一样，不确定性在降低后变得可以定价，进而走向市场化。一个典型的例子来自航天技术。原来资金投入规模大，短期难以实现盈利的航天技术传统上被认为是标准的公共品，其供给活动完全依靠美国政府财政投入。后来美国航天局发现，随着太空技术的成熟，一些太空探险活动可以由出于商业目的的民营企业完成，于是航天技术从原来的完全公共品转向半公共品，甚至私人品。
其次，一些学者认为，在大学合并的浪潮中，独立医科大学并入被综合性大学，医科大学丧失独立性后，公共卫生学科发展得不到应有的重视，是导致目前公共卫生人才储备不足的原因。
固然很多人认同大学合并并没有完全实现预期的目的这样的观点，但这次新冠疫情暴露出来的公共卫生人才储备不足的问题也许更多与国家社会和民众对公共卫生服务的公共品属性认识不足有关，而与大学合并没有太多直接的关系。对公共卫生服务的公共品属性认识不足这一事实首先影响了国家和社会对公共卫生领域相应教育经费的投入，进而影响公共卫生专业毕业生的就业前景；相较于医疗专业公共卫生专业差强人意的就业状况会进一步影响考生的报考志向，反过来影响社会和国家对公共卫生领域的教育投入水平，由此使公共卫生教育陷入投入不足——毕业生就业前景黯淡——考生报考意愿不强——相关人才储备不足的恶性循环。应该说，这种状况不仅仅出现在公共卫生领域，也出现在文史哲等就业前景黯淡的专业；而这种情况不论是在合并后的高校，还是合并前即使独立的医科大学都会如此。如果希望改变上述现状，根本途径依然是使国家社会和民众回归到对公共卫生服务的公共品属性的正确认识，切实加大社会和国家的财政投入，彻底扭转目前公共卫生领域教育和服务体系构建的投入不足的现状。
第三，尽管公共卫生服务现阶段具有标准的公共品经济属性，那么，是否意味着在口罩供应等特定事项上仅仅依靠政府看得见的手的管控，而简单排斥市场机制这只“看不见的手”的调节作用呢？
在这次新冠疫情爆发后，有助于阻止和预防疫情传播的口罩一时之间供不应求，乃至于有“以前是带着口罩抢钱，现在是带着钱抢口罩”的说法。一些地方更是由于出现非法征用拦截口罩等救灾物资行为，当地政府领导受到媒体批评和撤职处分。在经济学家内部，围绕口罩是否应该涨价也掀起不大不小的争论。一些经济学家强调口罩涨价有利于增加市场供给，而另一些经济学家则指责上述行为是“发国难财”。后者对口罩涨价行为进行道德谴责的一个很重要的理由即是认为疫情期间市场是失灵的，需要政府这只看得见的手对包括口罩在内的救灾物质的供给进行管制。我们看到，这些学者对疫情期间市场失灵判断的一个很重要的原因同样来自公共卫生服务的公共品属性的认识。一些学者甚至借鉴弗里德曼“教育券”的思想来设计口罩分配机制，希望以此解决上述口罩供应不足的所谓“市场失灵”问题。
需要提醒这些学者的是，上述结论的隐含前提是口罩数量是静态供给和政府对于口罩具有足够的调控能力。然而，生产周期并不算太长的口罩的供给恰恰是能够动态调整的，而政府对于口罩是否具有足够的调控能力同样值得怀疑（如果有足够的调控能力，一些地方政府显然并不需要通过非法征等方式获得救灾物资）。这些以口罩静态供给和政府具备足够的调控能力为分析前提的学者由此忽视了政府管制方案的社会实施成本。相比较而言，市场供给的动态调整和分散化的社会实施成本对于缓解口罩市场供应更为有效。
更加重要的是，口罩作为救灾物资，其经济属性与公共卫生服务的公共品性质并不完全类似。我们更愿意把口罩的适度涨价理解为是通过市场机制调动各种潜在社会救灾资源，实现共同抗役目的的重要实现方式之一。前面的分析表明，是否排斥市场行为取决于服务和产品的可定价性。其实，口罩之所以涨价一定程度是由于疫情变化所带来生产和销售的不确定性的增加。在这次新冠疫情中，一些地方的药店把进价6角的口罩涨到1元。由于超过规定的15%的加成幅度，这些药店受到当地工商部门的处罚。这使一些原本由于疫情发展的不确定性，希望通过涨价加以补偿和控制的药店，由此不再愿意冒着风险经营口罩，使得原本稀缺的口罩变得更是一“罩”难求。这事实上是道德绑架正常的市场价格调整行为带来的恶果。相信很多读者都已注意到，现在市场上口罩的供应已改善很多了，尽管看起来它确实涨价了。
我们注意到，一些强调市场调节作用和鼓吹医疗服务市场化的经济学家动辄被扣上“市场原教旨主义”或者“新自由主义”的帽子。其实很多这样的经济学家仅仅是看到一些看似公共品表面特征背后的私人品因素，从提高经济效率的角度，提出合理配置资源的建设性意见。在注重公共卫生领域治理能力提升的今天，我们既要看到公共卫生服务的公共品经济属性，强调以加大财政投入的方式由全体纳税人买单，增加公共卫生领域的投入，又要看到疫情期间看似与救灾这一公共卫生服务提供相关的特殊商品口罩的私人品属性，允许通过价格的适度调整调动更多潜在的资源抗役救灾。公共卫生领域治理能力的提升不仅需要分散的决策机制，信息的公开透明，健康发展的社会组织，而且还需要国家社会和民众通过对公共卫生服务的公共品经济属性形成共识，加大国家社会和民众对公共卫生领域的投入力度，重建我们的公共卫生预防和救济体系。
