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导语：对于COVID-19全球性“大流行”，以全球基金为代表的多边卫生组织打的不是一场完全没准备的仗，曾用于对抗艾滋病、结核病、疟疾等疾病的医疗供应链、实验室、疾病监测机制等医疗资源被重新用来应对新疫情。非洲的社区卫生工作者也积极行动起来，深入偏远地区对抗COVID-19新威胁的同时与艾滋病、结核病和疟疾作持续斗争。全球基金在调动既有医疗资源应对疫情之外，更重要的基础是成熟、灵活的战略机制。本文将介绍全球基金近20年发展历程中，为保障世界卫生安全，尤其是保证最脆弱群体获得医疗服务，所构建积累的战略和经验，具体包括保护人权与促进性别平等、建设有韧性和可持续的卫生系统、发动社区和民间社会的力量。
截至2020年5月26日，COVID-19席卷全球使得超过560万人感染，超过34万人死亡。鉴于此次疫情威胁全球公共卫生事业，人们开始重新思考保障全球卫生安全的新方法。全球基金的执行董事Peter Sands给出这样一个答案：“有些国家或地区的卫生系统薄弱，人们极易感染疾病。只有确保最脆弱的群体参与相关卫生计划，保障全球卫生安全的新方法才能行得通。”
对于此次全球性“大流行”，以全球基金为代表的多边卫生组织打的不是一场完全没准备的仗。曾用于对抗艾滋病、结核病、疟疾等疾病的医疗资源如医疗供应链、实验室、社区卫生工作者和疾病监测机制，可以被重新用来应对新暴发的疫情，然而对构建全球卫生安全更重要的是医疗体系的战略机制。全球基金的战略不仅从微观层面关注群体差异，致力于为弱势群体提供平等的医疗服务；也从宏观层面建设有韧性和可持续的卫生系统，从而全面保障人类健康，灵活应对突发的卫生危机。此外，社区参与对于战胜疾病威胁至关重要，社区也是贯彻全球基金各层面战略的重要角色。在非洲，社区卫生工作者迅速行动抗击COVID-19疫情，逐家逐户地搜寻潜在感染者，并协同跟进艾滋病、结核病和疟疾的防治项目。纵观全球基金的历史经验，其最宝贵的一点在于：人类在与传染病对抗的过程中需要先进的技术，但支撑人类在这场战役中抗争到底的，是一股与人性相关的温暖、柔韧的力量。
图源：Nichole Sobecki / VII for the Global Fund
重点突破：保护人权与促进性别平等
通常情况下，最容易感染疾病的人是那些由于羞辱、歧视等问题位于社会边缘而无法获得医疗服务的人。2018年，在全球新增艾滋病病毒感染者中，重点人群及其性伴侣首次占到半数以上（约为54%）；在东欧、中亚、中东和北非地区，该群体占新增艾滋病病毒感染者的95%左右。艾滋病重点人群包括：男男性接触者、注射吸毒者、在监狱和其他封闭环境中的人员、性工作者及其嫖客，以及跨性别者（尤其是跨性别女人）。结核病的重点人群包括：囚犯和被监禁的人、艾滋病毒携带者、移民、难民和土著居民。世界卫生组织一份报告显示，监狱中的人们感染结核病的风险比普通人群高出100倍。感染疟疾的重点人群尚未像艾滋病和结核病那样定义明确，但是定义疟疾的重点人群也有一定的标准。疟疾流行地区的难民、移民和土著居民具有更大的感染风险。
长期以来，人权问题阻碍了各国应对艾滋病、结核病和疟疾等传染病的进程，具体障碍包括污名和歧视，性别不平等和暴力，以及社会和经济地位不平等。全球基金的《可持续发展、过渡和共同资助政策》要求受资助的所有国家无论经济水平如何，都在其提案中列出解决这些障碍的计划。
蒙古NGO“Perfect Ladies”受到全球基金的资助，2位创始人从前是性工作者，她们为更多性工作者提供预防艾滋病的方法和工具。（图源：全球基金 / Kevin Keen）
全球基金将人权原则纳入决策和投资的全过程，强调资金使用的公平性、问责制和透明度，人权要素写入全球基金的赠款协议中，要素包括：减少对患者的污名和歧视，扩大支持妇女和女童的项目，杜绝投资的不平等现象，为医护人员提供人权和医学道德方面的培训，强调立法者和执法人员的人权意识，监测和改革相关法律、法规和政策等。
根据2017-2022年全球基金发展战略，其投资重心是为重点人群提供医疗服务，并要求各国在申请资金时优先为重点人群确定方案。决策方面，全球基金董事会中有一个席位代表疾病感染者社区，包括重点人群。传染病患者能参与到全球基金及其活动的决策中，这是全球基金与全球疫苗免疫联盟（GAVI）等卫生组织的不同之处。针对重点人群的数据收集也是必要的应对措施，数据包括疾病负担、人口规模，获得医疗服务障碍等，全球基金的部分投资用于加强信息和数据系统。此外，全球基金为重点人群搭建专门的交流网络和援助组织，传播预防、治疗传染病的知识，并促进该群体内部的相互学习。
在全球基金的支持下，乌干达坎帕拉的穆拉戈医院为易感艾滋病的重点人群提供一站式服务，包括艾滋病的预防和治疗，性工作者可在此获得安全套等其它防护工具，还可以进行包括宫颈癌在内的一系列体检。乌干达卫生部Peter Kyambadde博士介绍，乌干达约1,000名极易感染艾滋病的妇女已进行暴露前预防。
01 暴露前预防
暴露前预防（缩写为PrEP），是指在接触病原体之前用药预防疾病的措施，特指在接触病原体之前服用抗病毒药物预防艾滋病的手段，能有效降低高危人群感染艾滋病的风险。
乌干达坎帕拉的穆拉戈医院，一位性工作者正在接受医疗服务（图源：全球基金/JIRO OSE）
全球基金的另一经验是就性别不平等问题“对症下药”，能够巩固艾滋病预防工作的薄弱环节。鉴于青春期女孩和年轻女性更容易感染艾滋病，全球基金面向性别不平等问题突出的13个国家的100万青春期少女和年轻女性，为帮助女性的各类项目（如预防艾滋病、规避暴力侵害和意外怀孕）筹集了1.4亿美元资金。
在一些国家，女性在社会和经济方面相对弱势的地位使她们更容易感染艾滋病，单纯针对艾滋病毒的生物医学方法是不够的，还需提升女性的能力和经济实力。全球基金力图搭建一个为女性赋能的平台，发起项目“HER”，吸引新的合作伙伴和支持者充分调动资源，以创新的方法增强妇女和女童抗击艾滋病的能力。“HER”包括为女性提供性教育、安全套、暴露前预防（PrEP）及艾滋病毒检测服务；此外还提供生活及理财技能培训，让女性更好地了解自己应有的权利。该项目下还设置了“HER Voice”基金，提供切实的资金支持，鼓励女性参与国内公共卫生领域的论坛、会议，为女性的健康权益发声。
全面保障：建设有韧性和可持续的卫生系统
为艾滋病、结核病和疟疾的防治项目和卫生系统投资，不仅有助于提升人们的整体健康水平，而且对整个国家有多重效益。2018年《柳叶刀》的一份报告显示，更快的经济增长与人力资本的改善（指人口的健康和教育水平）相关。在1900年到2016年间，人力资本绝对变化值排名前四分之一的国家，年均GDP增长中位数是2.6%；而后四分之一的国家，年均GDP增长中位数是1.45%。多年来，艾滋病、结核病和疟疾给发展中国家相对脆弱的卫生系统带来了极大压力。加强对传染病的控制，可以使卫生系统重新恢复活力，提高社区的生产力。
有韧性和可持续的卫生系统有助于以公平、有效的方式扩大卫生服务的覆盖人群，从而加快艾滋病、结核病和疟疾的终结，同时能督促各国为应对全球卫生安全威胁做好准备。全球基金是卫生系统建设的最大多边投资者，每年为建设有韧性和可持续的卫生系统投资10亿美元。这包括：筹备医疗人力资源并加强社区应对，完善医疗物资供应链，加强数据系统建设，从而实现全民健康覆盖的目标。
| 备医疗人力资源 |
自21世纪初以来，世界范围内为卫生人力资源筹集的资金大量增加，全球基金是各国政府以外的最大投资者。在全球基金第一至第七轮投资中共支持138个受助国，向各国的卫生人力资源分配了约14亿美元，占受助国总赠款的23％。除了用全球基金赠款支付卫生工作者的薪水，各国还采取了多种机制来激励卫生工作者，包括加薪、额外报酬、与兼职人员签约等。建设卫生系统的参与者不仅是正规医疗机构，还包括社区，因为社区更有可能覆盖那些难以获得医疗卫生服务的人群，特别是弱势群体和社会边缘人群。全球基金通过资金支持，帮助各国将可持续的社区卫生系统建设纳入国家长期卫生计划之中。在塞内加尔，全球基金计划部署了25,000多名社区卫生工作者，他们深入农村弥补该地区医疗资源的不足。
一名乍得卫生工作者为游牧社区提供有关疟疾和结核病的知识。全球基金支持乍得建立更具包容性的卫生系统，使得医疗服务能够下沉至偏远社区。（图源：NOOR / Robin Hammond for the Global Fund）
| 改善采购和供应链 |
完善医疗物资的采购和供应链管理是建立卫生系统的关键要素，包括物资计划、物流管理，仓储和信息跟踪。全球基金致力于改善采购和供应链管理，以提高产品可用性、减少产品浪费和供应链成本。为了提高效率，全球基金采用“集中采购机制”，即汇总受助方总需求的订单量，与医疗用品制造商协商价格和交货条件。2017年全球基金集中采购机制管理了10亿美元的订单，为63个国家/地区的受助方提供服务。通过该机制协调的医疗用品包括抗逆转录病毒药物、抗疟疾药物、长效杀虫蚊帐、用于预防艾滋病的避孕套，以及病毒载量检测和快速诊断测试。“集中采购机制”使得按时和按批交付量在2017年增加到84％，并在2017年节省了2.05亿美元资金。在尼日利亚，全球基金及其合作伙伴投资2,000万美元支持其供应链整合建设，通过降低成本并通过提高医疗物资供应链的效率来加快响应时间。
| 加强数据系统建设 |
建设卫生系统的关键要素之一是数据系统，这包括微观数据如社区诊所通过手机应用程序收集的病例数据，乃至宏观数据如国家疾病监测和报告系统。全球基金支持建设“世界卫生组织结核病超国家参考实验室网络”（WHO TB Supranational Reference Laboratory Network），该网络包括贝宁科托努的国家结核病参考实验室，全球基金为其生物安全设备提供资金，利于加强西非和中非其他实验室的能力建设。此外，作为“健康数据合作组织”（ Health Data Collaborative）的成员，全球基金通过协调一致的投资，最大限度地利用来自全球和国内所有合作伙伴的资源，以扩大国家、地方和社区各级的数据覆盖范围并改善数据质量，数据为各国政策的制定和改善提供了有力依据。
02 健康数据合作组织
“健康数据合作组织”是由各国政府、联合国机构、慈善机构、学者、企业、民间社会和其它援助组织构成的全球网络，共同支持由国家主导的卫生数据系统建设。
细菌学家Valentina Lobik在白俄罗斯明斯克市的国家级实验室里与同事讨论国家结核病登记系统中的患者数据。（全球基金 / Vincent Becker）
点面结合：发动社区和民间社会的力量
全球基金执行董事Peter Sands表示：“如果说政府部门和私营部门是全球公共卫生事业的发动机，那社区和民间社会就是支撑发动机运转的燃料。民间社会的充分参与将推动卫生事业的进步。”社区和民间社会的作用不仅体现在将社会边缘化人群联结起来，为他们提供预防传染病的知识和治疗的机会；还体现在通过创新性医疗服务分发模式将资源下沉至基层，建设更具包容性的卫生系统，从而实现“全民健康覆盖”目标。
受艾滋病、结核病和疟疾影响的社区和民间社会一直是全球基金工作的核心。“民间社会”是政府机构及私营部门以外的所有利益相关方，包括国际和各国的非政府组织（NGO）、传染病患者团体等其他民间社会组织。“社区”指的是具有共同点或相同处境的群体，如受传染病影响的群体，因性别、种族、宗教、意识形态或年龄等因素在社会中处于相对弱势地位的群体。社区也是广泛的民间社会的一部分。
社区利用抗击艾滋病、结核病、疟疾和埃博拉等传染病的经验来抗击COVID-19。在南非，3万余名社区卫生工作者逐家逐户地调查人们的出行记录和体温，当发现COVID-19确诊感染者便把他们送到医疗机构。在埃塞俄比亚，该国在城市和偏远村庄部署了4万名社区卫生工作者，他们为防治疟疾等传染病提供信息和基本医疗护理，现阶段也负责检测COVID-19病例。在尼日利亚，防治脊髓灰质炎的社区卫生工作者也为人们检测COVID-19。社区在对抗COVID-19新威胁的同时，与艾滋病、结核病和疟疾作持续斗争。虽然许多社区在疫情中被封锁，但是它们灵活改变了医疗服务的分发模式。在贝宁，由于人们无法聚集在社区中心获取防疟疾蚊帐，因此社区领导人和5,000多名卫生工作者挨家挨户发蚊帐。在乌干达，医护人员探访感染艾滋病的孕妇并为他们提供药物，避免艾滋病母婴传播。
全球基金之所以重视医疗服务下沉至社区，还与结核病、疟疾等传染病传播的特性有关。以结核病为例，每年有数百万未被诊断、未经治疗或未报告的“遗漏病例”，这一群体将进一步传播疾病；只有联合社区的力量加速寻找潜在患者，才更有可能实现遏制传染病蔓延的目标。一个典型案例是坦桑尼亚的结核病搜寻队，由医务人员、恢复健康的戒毒者、社区志愿者组成。他们前往国内最偏远地区，搜寻潜在的结核病感染者。坦桑尼亚与全球基金合作，目标是在2020年底发现国内70%的潜在结核病病例。
社区卫生工作者Reuben Kimweli穿过肯尼亚最大贫民窟基贝拉（Kibera）泥棚之间一条狭窄小巷，他挨家挨户寻找潜在的结核病患者。（图源：全球基金）
2017-2019年全球基金投资1,500万美元以支持社区组织的工作。全球基金要求各国提交资金申请时需描述基于社区的组织将如何参与项目计划，参与方式应该包括分发医疗服务和监测服务质量。一些小型、未注册的组织服务传染病重点人群和社会边缘群体，也能够得到全球资金的资助。
埃塞俄比亚8,500万人口中的大部分生活在偏远的农村，人们难以获得医疗服务。然而在过去的十年中，在全球基金的资助下埃塞俄比亚政府在全国范围内建造或升级了15,000个乡村“卫生站”，使人们更容易获得医疗服务。如今超过92％的埃塞俄比亚人生活在“卫生站”10公里的范围内。该国还培训了4万多名妇女担任社区卫生工作者。（图源：全球基金 / John Rae）
社区不仅仅是全球基金服务的对象，他们也发挥着领导力，对全球基金项目的策划、实施和监督提供宝贵经验和专业知识。全球基金董事会的20个投票席位中，其中3个分配给社区和民间社会代表，他们在组织战略、筹资模式、秘书处工作和政策的制定中具有表决权。社区扩展了医疗服务的覆盖范围，甚至比传统卫生体系的覆盖面还要大，并唤起人们维护自身健康权益的意识。社区组织和网络在改善优质医疗服务公平性方面发挥着不可或缺的作用，其中包括：了解人们对医疗服务的需求并快速响应；接触并动员人们，包括最易感染艾滋病、结核病和疟疾的人；有效管理，扩大治疗护理服务；监测医疗服务服务的落实效果；提供有利的方案，以减少推广医疗服务时的与人权和性别有关的障碍。
抗击疟疾的同时对抗COVID-19的各国社区卫生工作者（图源：全球基金）
起源于3000年前古埃及的天花病毒、暴发于1918年的西班牙流感、发现于1981年的艾滋病毒、当今席卷全球的COVID-19……历史上每一次传染病大流行疯狂收割生命，也是在敦促人类对自身深刻反省。芝加哥大学的历史学家威廉·麦克尼尔曾发出警告：“面对疾病，我们应当意识到我们的力量是有限的。不管我们高兴与否，我们都处在食物链之中，吃也被吃。”
暴露在灾难性传染病面前的，不仅是人类有限的科技或医疗实力，还有社会结构性问题。加速传染病蔓延的往往是处于社会边缘、难以获取医疗服务的群体。全球基金近20年的经验是将医疗资源的分配与社会结构性问题造成的不平等联系起来，并通过建设卫生系统全面保障全球卫生安全。更加强大的卫生系统可以降低个人和社区承担的风险，同时增强各国应对突发公共卫生危机的能力。全球基金在落实保护重点人群、建设卫生系统的战略目标过程中，注重发动社区和民间社会的力量。当医疗服务下沉至基层，全球卫生安全中的脆弱一环才更有可能得到巩固。我们共同期待一个健康、平等的世界，“矜、寡、孤、独、废疾者皆有所养”。在目标实现之前，我们还需拉起手来，并肩作战，勇敢前行。
本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一
参考资料：
https://www.theglobalfund.org/en/
https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/malaria
https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
https://www.chp.gov.hk/files/pdf/interim_statement_on_hiv_pre_exposure_prophylaxis_chs.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5739369/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24197405
https://www.gnpplus.net/assets/PLHIV_Engagement_Online.pdf
https://www.aidspan.org/gfo_article/global-fund-releases-case-studies-community-engagement
https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_5920924
https://www.worldometers.info/coronavirus/
作者简介
周静怡
Diinsider媒体经理
关注社会性别、东亚政治、社会创新等议题。热爱摄影和纪录片创作。
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