作者：国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院 刘磊
结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌感染引起，主要通过空气传播的慢性传染病，是目前全球面临的重大公共卫生问题之一。根据世界卫生组织（WHO）最新发布的《2019 年全球结核病报告》，2018 年全球约有1000万新发结核病患者，约124万人死于结核病。在全球30 个结核病高负担国家中，我国结核病负担位居第二，结核病新发患者约占全球的9％，仅次于印度。为了更好地开展我国的结核病防控工作，下面对我国结核病的流行情况、诊治现状及未来展望进行简述。
一、我国结核病流行现状
根据 WHO 报告数据，2018 年我国结核病发病率和死亡率分别为 59.3/10万 和 0.2267/10 万，结核病新发患者数量约为866000例，新发病例中66％为男性，30％为女性，4％为儿童。因结核病死亡人数约为 40000 例，其中2400人因结核与艾滋病共感染死亡。肺结核发病和死亡人数始终占我国甲乙类传染病网络报告的前两位。
另外，我国的结核病耐药情况比较严重，耐药结核病负担同样位居全球第二，根据估算，我国利福平耐药结核病患者约为 66000 例（占全球的 14％），其中耐多药结核病患者约占 78％。随着耐药结核病的广泛流行，我国的结核病防控面临着更加严峻的挑战。
二、我国结核病诊断现状
目前，我国常用的结核病诊断技术主要包括细菌学检查、分子生物学检查、免疫学检查以及影像学检查。这些诊断技术的综合应用能够及时准确地诊断结核病，进而实施有效的治疗，为控制传染源，防止结核病进一步传播起到了至关重要的作用。
（一）细菌学诊断结核病
细菌学检查主要包括涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养和分枝杆菌药敏试验。
（1）涂片染色镜检：是采用碱性复红或荧光染料对临床标本进行特殊染色后，在光学显微镜下观察其细菌染色特点和数量等级的诊断方法，是最古老的结核病诊断技术。该方法具有简单、方便、廉价的特点，并且涂片阳性结核病患者是最主要的传染源，所以目前在很多国家仍广泛应用于结核病的初筛。
然而，痰涂片染色镜检也存在着不足之处。首先，其敏感度不高，仅为 20％～30％；其次，该方法检测灵敏度低，细菌数量需要达到104/ml 以上方可检出；最后，痰涂片镜检仅能确定检测样本中存在抗酸杆菌，但不能确定为结核、非结核或者其他分枝杆菌 （例如诺卡菌属），需要进一步通过分枝杆菌培养和菌种鉴定才能确定。
（2）分枝杆菌分离培养：是根据分枝杆菌的营养需求及代谢特征营造出适宜分枝杆菌生长而抑制其它细菌生长的环境，达到分离分枝杆菌的目的。培养诊断的检测敏感度高于涂片，并且获得的纯培养物以及进行后续药敏试验，是公认的结核病诊断“金标准”。
分枝杆菌培养技术分为固体培养和液体培养，固体培养价格较低，但获得结果时间较长，一般需要 4～6 周，而且阳性率只有 30％～40％。液体培养是近些年发展起来的分枝杆菌培养技术，可以在 1～3 周内获得结果（平均检出时间为 9 天），缩短了临床诊断结核病的时间，但是其价格较高并且容易污染，限制了其在基层医院的广泛应用。
（3）分枝杆菌药敏试验：是在含有一定药物浓度的培养基上接种一定数量的分枝杆菌纯培养物，根据分枝杆菌是否生长，判断其是否耐药的方法，分为比例法、绝对浓度法及最低抑菌浓度法。
药敏试验可以检测分枝杆菌对常用抗结核药物的耐药性，为临床医生调整优化治疗方案提供依据。但是一般需要2～4 周获得耐药结果，容易错过临床用药最佳时间段。另外，部分药物（例如吡嗪酰胺）的药敏试验存在重复性差、可靠性不足的问题。
（二）分子生物学诊断
随着分子生物学的飞速发展，越来越多的分子诊断方法被应用于结核病临床诊断。2017 年我国颁布的《“十三五”全国结核病防治规划》中明确提出，要加强各地区结核病分子诊断能力。
结核病分子生物学诊断方法主要分为实时荧光定量PCR 检测、恒温扩增检测及基因探针（基因芯片）检测。
（1）实时荧光定量 PCR：通过监测荧光信号实时检测结核菌的特异基因及耐药相关基因 单核苷酸多态性（SNP） 位点，可以在 2 小时内检测样本中是否存在结核分枝杆菌以及是否耐药，是目前最快的结核病分子诊断技术之一，并且该方法操作简便、检测准确性高（敏感度 88％，特异度 99％）、污染几率小，WHO 极力推荐其作为结核病快速诊断技术。不足之处是价格昂贵，并且目前仅能针对利福平耐药相关 rpoB 做出检测，能够检测的耐药相关基因及位点较少。
（2）恒温扩增方法：利用链置换型 DNA 聚合酶（Bst DNA polymerase）在恒温条件下对目标基因进行快速扩增反应。该方法可用于涂阴结核病的诊断，检测灵敏度在 50％～80％之间，并且恒温诊断方法对仪器的依赖程度小，试剂成本低，非常适用于基层结核病的检测，但是该方法容易产生假阳性结果，实验室检测时需要注意分子气溶胶的产生。
（3）基因探针（基因芯片）检测：分为扩增和检测两步，首先对特异的片段进行 PCR 扩增，然后检测扩增后片段是否与 结核分枝杆菌（MTB） 检测探针或者耐药检测探针结合。其特点是可以区分结核病与非结核病，检测通量高，并且可以在 5～8 小时内检测是否为耐多药结核病（MDR-TB）， 特异度及灵敏度较高（80％～90％）。其缺点是需要开盖操作，容易产生污染，并且操作繁琐，价格昂贵。
分子检测的应用能够早期准确地诊断结核病，并且较为准确地诊断耐药性，能够指导临床更为早期准确地治疗。
（三）免疫学诊断
免疫学检查利用宿主的体液免疫应答及细胞免疫应答推断出机体是否感染结核菌，常用的检测方法包括皮肤结核菌素试验（TST）、γ-干扰素释放试验（IGRA） 以及结核抗体检测。
（1）皮肤结核菌素试验（TST）：目前常用的纯化蛋白衍生物（PPD）试验，主要用于结核潜伏感染诊断，临床结核病辅助诊断。
由于结核菌 PPD 中有 200 多种抗原成分与卡介苗（BCG）及非结核分枝杆菌的抗原成分相同，容易发生交叉反应，所以单一使用 PPD 试验进行结核病检测存在较大局限性。
（2）γ-干扰素释放试验（IGRA）：是利用结核分枝杆菌特异性的多肽抗原刺激效应T淋巴细胞会分泌γ-干扰素，检测并定量分析γ-干扰素的浓度，判断机体是否感染结核分枝杆菌。
由于 BCG 及绝大部分非结核分枝杆菌不含有特异性抗原 ESAT-6、CFP-10 和 TB7.7（p4），其结果阳性基本可以排除卡介苗接种或非 MTB 感染，因此，相比 PPD 试验，IGRA 的特异度更好。但是由于 IGRA 会产生假阴性或者假阳性结果，不能作为判定结核病的唯一依据，仅能作为临床诊断的辅助工具。
（3）结核抗体检测：其原理是利用胶体金的方法检测人体血清、血浆、全血中的结核分枝杆菌抗体 IgG 和 IgM。该方法操作简便、快速，可用于大规模人群的初筛。不足之处是目前血清学检测方法的特异度和敏感度变化较大，经常出现结果不一致现象，患有免疫疾病的患者可能降低检测卡的灵敏度，结核病诊断时需要结合临床表现及其他实验室检测结果进行综合判断。
免疫学检查具有简便、快速、灵敏、特异等优点，尤其对于菌阴肺结核、不易获取临床标本结核病患者、肺外结核以及临床表现不典型结核病患者，抗体检测可作为一项重要的辅助诊断技术。
（四）影像学诊断
影像学检查是诊断细菌培养阴性肺结核的主要手段，主要包括胸部 X 线片、CT 检查及核磁共振成像检查（MRI）。
X线胸片在基层机构使用较普遍，而专科医院或综合医院多使用 CT 检查。与 X 线胸片相比，CT 检查具有可以发现细微结构和微小病灶、三维重建显示病灶“立体”结构等优势。另外，CT引导下的病灶穿刺也已成为重要的诊断方法。
目前，CT 检查在胸部疾病的影像诊断中发挥着重要作用，随着计算机技术的发展，相信未来 CT在结核病诊断中的作用会越来越大。
由于肺部含气量较多，MRI在肺部结核诊断中使用并不多，多在肺外结核检查中使用。
三、我国结核病治疗现状
现代结核病控制策略的核心是发现和治愈涂片阳性结核病患者，对这类患者提供标准的短程化疗，治疗原则是早期、联合、适量、规律和全程用药。
（一）结核病治疗药物
目前 WHO发布的抗结核药物有30余种，参考 WHO 抗结核药物的分组和分类，结合我国实际情况，一线抗结核药物包括异烟肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、乙胺丁醇（enthumbutol，E）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）和链霉素（streptomycin，S）。其余为二线抗结核药物，包括：利福喷汀、利福布汀、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉、德拉马尼、PA-824、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、克拉维素、亚胺培南、美罗培南、克拉霉素、氨硫脲等。
（二）结核病化学治疗方案
结核病药物治疗一般包括两个阶段，即强化治疗阶段和巩固治疗阶段，并且不同类型结核病的标准化治疗方案也各不相同。
（1）我国初治结核病标准化治疗方案为 2HRZE/4HR，即强化期服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，服用 2 个月，巩固期服用异烟肼和利福平，每日一次，服用 4 个月。
（2）复治结核病标准化治疗方案为2HRZES/6HRE，即强化期服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素2个月，巩固期服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6个月。
我国复治结核病耐多药率较高，有条件的地区尽量进行药敏试验，根据药敏结果合理调整治疗方案。
（3）肺外结核病疗程延长为12个月，有两套治疗方案可供选择：2HRZE/10HRE或者3HRZE/9HRE。
（4）耐药结核病治疗方案包括长程治疗方案和短程治疗方案，长程 MDR-TB 治疗方案是指至少由 5 种 有效抗结核药物组成的18～20个月的治疗方案，可为标准化或者个体化（根据药敏结果及用药史制定治疗方案），其推荐使用的药物组份如表1。短程 MDR-TB治疗方案是指疗程为 9～12 个月的 MDR/RR-TB 治疗方案，这种方案大部分是标准化方案，其药物组成可因背景及证据不同而异。
表 1. MDR-TB 治疗方案推荐使用药物分组
（三）结核病免疫治疗
结核病的免疫是由 T 淋巴细胞所介导的细胞免疫反应。结核病的免疫治疗已有百余年历史。随着我国耐多药结核病的广泛流行，免疫疗法重新获得了越来越多的关注。
（1）目前免疫治疗制剂主要包括细胞因子制剂（干扰素-γ、白介素-2、肿瘤坏死因子-α等）和生物制剂（母牛分枝杆菌菌苗、乌体林斯、卡介菌多 糖核酸等）。
（2）宿主导向治疗（host-directed therapy，HDT）是一个用于结核病治疗的新兴概念，其机制是 HDT 药物调节宿主免疫细胞的抗菌活性，控制结核病相关的炎症和组织损伤。
免疫治疗及HDT为MDR-TB患者的治疗提供了新的治疗途径，但目前只能作为化学治疗的辅助手段，其临床疗效需要进一步评价。
四、未来展望
结核病是危害人类生命健康的主要疾病之一，历史最为悠久，后果也最为严重。在与结核病长久的斗争中，结核病的基础研究、诊断方法和治疗手段都取得了巨大的进步，然而时至今日，结核病疫情仍然居高不下，严重威胁着人类健康。因此，在结核病诊断及治疗方面需要应用新的技术和方法，来提高结核病的检出率及治愈率。
在结核病诊断方面，随着云计算和人工智能（Artificial Intelligence，AI） 的快速发展，使得自动化痰涂片（读片）及影像学智能诊断成为可能。未来随着基于人工智能的诊断技术广泛推广，结核病诊断过程中存在的过诊、漏诊、误诊等问题会得到很大的解决，并且结核病的诊断将更加方便、快速，在降低人力成本的同时，使结核病诊断水平得到很大的提升。
此外，近年来，分子生物学技术的应用，导致多项新的诊断技术不断成熟和广泛使用，尤其是全基因组测序技术的成熟，使得结核病的确诊及耐药诊断更为快速准确，分子诊断尤其是全基因组测序技术代表着未来结核病诊断技术的一个主要方向。
在治疗方面，近年来有三种（贝达喹啉、德拉马尼、PA-824）抗结核新药已经批准上市，另外还有 SQ-109、TBI-166、GSK-286 等十几种药物处于临床Ⅰ期或者Ⅱ期评估阶段。越来越多新药的面世，使得结核病的治疗有了更多选择。
在使用新药的同时，我们应当注意临床数据的收集，为未来新的治疗方案的制定及推广提供科学依据。另外，在发展化学治疗的同时，我们也要加强其他治疗方式的应用，例如HDT对 MDR-TB 患者、HIV-MTB 共感染患者以及罹患慢性病的感染者来说是非常具有前景的治疗方式。
相信随着结核病医疗工作者共同的努力，我国结核病的诊断和临床治疗水平一定会得到长足的进步，从而实现 2035 年终止结核病流行的目标。
