对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为;对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
日前，有媒体曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件，引发社会高度关注。11月21日，国家医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会，决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。同时，首次公布了国家级举报电话，并要求各地建立举报奖励制度，以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。
骗保事件并非个案
事实上，医疗机构骗保事件并非个案。根据公开报道，2009年至2012年年底，海南省安宁医院从院长到护士集体参与套取医保2414万元;去年6月份，四川省在全省范围内开展的为期半年整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动中，全省共检查医疗机构2213家，发现1942家有违规行为，查出违规金额3696万元;2018年年初，媒体披露，在安徽中医药大学第三附属医院，为了套取医保基金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假，形成了“一条龙”式的捞钱格局……
全国各地不断出现骗保案件折射出医保基金制度实操中的监管缺位。“今年9月份，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门在全国范围内开展了打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，在专项行动进入关键时期，曝出如此手段猖獗、性质恶劣的案件，令人震惊、影响极坏，反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，说明各地专项行动还需要进一步加大力度。”国家医疗保障局监管组牵头人黄华波指出，此次专项行动“回头看”聚焦三类行为主体：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
不断加大监控力度
“事实上，在我国非一线城市、中小医院骗保、套保行为相对较多。”
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，为了引导分级诊疗的推行，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。然而，受传统观念影响，三级医院人山人海、一级医院门可罗雀在不少城市仍是常态。医疗资源与报销比例的不匹配在一定程度上增加了投机风险。此外，医生对病患的诊疗、开药、住院过程专业自主性极强，这为医保基金的监管带来了难度。与此同时，在套取医保基金过程中，由于医患双方看似利益一致，增强了骗保的隐蔽性，加大了医保监管调查取证的难度，也造成了地方医院有空可钻。
防范医疗机构或个人套取医保基金，既需要依法管理，也需要优化制度设计。中国体改研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友认为，一方面对套取医保基金的行为应加大打击力度，提高违法成本，另一方面应完善规则设计，让监管主体和责任更明确、监管手段和方法更多样。要通过改革医保基金给付方式，形成医患之间的监督制约机制，还应充分利用数据化和网络化技术，创新监管机制，变事后监控为实时无盲区在线监控。对参保人加强教育，使其明白医保资金是百姓的救命钱，自觉抵制骗保行为。
专项行动延至明年
相关部门已经行动起来加强医保部门的监管能力。“基金监管急在治标，重在治本。”黄华波介绍，在综合判断当前医保基金监管工作形势，特别是在沈阳骗保事件曝光后，国家医保局决定将专项行动时间相应后延到明年1月份。
据了解，沈阳严肃查处近期暴露出来的两家民营医院涉嫌骗取医保基金案件，有关部门现已基本查明，犯罪嫌疑人以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。截至11月19日18时，已对涉案人员依法刑事拘留37人，监视居住1人，取保候审1人，移交市纪委监委2人。
日前，为进一步规范医保基金使用秩序，加强医疗保障基金监管，江西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，检查对象包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员。江西还将重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，其中包括复查大额医疗费用票据、复查过高门诊费用的真实性，对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。
接下来，国家医保局要求各地以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。明年1月份，专项领导小组将抽调部分地方工作人员，对部分省份“回头看”工作抽查复查。没有发现问题、没有查出大案要案的省份将可能被抽查复查。此外，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。(记者 吴佳佳)
