作者：吉尔·杜阿迈尔，法国政府社会事务总监，巴黎政治大学公共卫生研究中心主要负责人之一
翻译：程功，巴黎政治大学经济学博士生
由于得到世界卫生组织（WHO）排名的认可，如今法国的医疗卫生体系在世界范围内享有盛誉。事实上，法国的卫生系统到底如何呢？我们姑且不对这些排名标准的合理性进行讨论，尽管专家们对此的广泛争论仍然在继续，法国卫生体系确实取得了一系列的成就。而且近年来，法国卫生体系与时俱进，进行了相关改革，强化了这一系统的基础。尽管如此，法国的卫生体系仍然面临着许多难以掌控的不确定因素，并且艰难地接受着挑战。
法国卫生体系能够提供优质的医疗保健服务，是因为它有着高水平的从业人员，以及高质量的就近医疗服务（就近医疗即全科医生（GP）在医院之外的提供的医疗服务）。在法国就近医疗与医院现代化的医疗设备互为补充。法国在医疗方面高度的公共集体保险使得新技术以及创新医疗产品得到广泛应用。法国卫生体系的这些因素使其在人均健康寿命方面取得了显著的成就（虽然饮酒和吸烟等不良习惯导致了一定水平的男性过早死亡）。所有这些因素也解释了为什么法国民众对该制度的持久信任和和高度珍惜，同时也是法国社会高度凝聚力和稳定性的重要决定因素。
近些年来，政治决策者（总统和政府）发起的一系列改革也加强和完善法国医疗卫生体系的。这些改革首先肯定了国家在公共医疗中的重要作用。国家组织了公共卫生安全体系。这一学说创立之后，许多相关公共事业机构相继成立，并配备了充足的人力资源。同时，一些真正意义上的公共卫生政策也相继出台，并建立在中长期基础上（如抗击艾滋病、癌症、肥胖症……的政策）。随后对社会医疗保险的管理也进行了革新。对公共卫生政策和医疗服务的评估现在已成为国家对卫生体系管理的核心工具。另外，法国大区级（译者按：简单来说法国行政划分主要分为国家，大区，省和市四级）卫生行政体系也进行了重组。
同时对医疗服务的结构也进行了重新考虑。改革中为医院治疗之外的病人提供服务的组织得到了关注：这一服务就是以"就近医疗"制度为基础的。事实上，由于过去兴建了太多的医院，多年以来一项按地域需要进行规划的工作已经展开。这项工程旨在平衡医疗设施的供给与人民的医疗需求，建立一个渐进式的医疗服务供给体系，并促进医院间，医院与其他医疗单位（译者按：如就近医疗机构）之间的协作。在医院管理方面，法国已做出了许多值得注意的尝试：新的资金投入，引入按医疗活动投资取代统一的年度预算，投入能帮助提高效率的新工具（如信息系统、辅助管理工具、质量-安全策略）。另外，在医疗产品方面，一种新的"医疗-经济"监控模式已逐渐形成。这一模式通过考虑医疗产品疗效和风险兼顾到产品成本。
最后指出近几年法国卫生体系的另外一些亦值得关注的变化：医疗体系的使用者（译者注：法国将公共服务和产品的使用者直接称作使用者，以区别于商业产品的"用户"）在卫生体系中的地位和所谓的"卫生民主"。"卫生民主"即政治民主的原则更广泛地运用到医疗卫生领域。法国社会对科技进步和医学革新的伦理道德问题积极进行的集体思考已在近年来反映在立法中，并且不断得到更新。同时，对患者权利的保障也得到加强。公共卫生服务使用者代表制度的相关规则也日趋明确，并得到实施，这些规则进一步提高了法国民众对国家卫生体系和医疗保险的满意度。
然而，值得指出的是，人们对法国医疗卫生系统的未来出现了越来越多的担忧。其中有好几个因素。首先，对传染病恐慌重新出现，迫使我们动员更多的资源以抵御健康风险。但法国本土以及和其他国家合作处理重大全球性传染病的能力还存在不确定因素。
另外，医疗服务供给的组织也备受质疑。关于医护人员数量，多少才是最优的？这一问题不也正与医护人员在全国各地的分布问题直接相关（这是我们最难以监控的因素）？全科医生和专科医生的职责应该如何才是最佳分配？医院和医院外医疗机构的职责又应如何分配？较之传统医护人员，卫生领域的新兴职业（工程师、信息工程人员、新信息与通讯技术（ICT）领域人员）将来应该拥有怎样的地位？面临日趋老龄化的我国公民，我们应该如何确定为老龄人口提供的医疗服务的精细水平，保证既能满足需求，经济上也可以实现？
面对公共财政支出的持续扩张和令人担忧的国债水平，我们在未来继续为公共医疗卫生系统提供资金的能力究竟如何？我们是否有能力定义一个最优支出水平？此前，法国一直采用对卫生保健服务的投入进行调节，从而控制适用医疗产品管理模式，但面对种种困难和挑战，正在向一种调节医疗服务需求方的管理模式演变。那么，我们是否面临着加剧这种危险的服务不平等？与此同时，老年人的慢性疾病和综合症候疾病是否将会导致医疗卫生支出结构的重大畸变？将集体保险负担向个人责任转移的程度，如何才是道义上可以接受并且能够被社会容忍的？专家已经就这些问题进行了分析，现在已经摆到政治决策者们的面前。这些问题与我们社会未来息息相关，理应展开广泛的公共辩论。
作者简介：吉尔·杜阿迈尔，巴黎政治大学（Sciences Po）公共卫生研究中心主要负责人之一，法国政府社会事务总监。他从２００７年开始就是法国政府中法卫生合作项目的执行委员会成员，并数次赴华访问和执教对中国医院院长和卫生领域公务员的培训项目。杜阿迈尔教授目前正在组织编写文集《２０２５的医学》。
巴黎政治大学卫生研究中心：通过经济和社会的镜头，卫生问题正在走向未来国际政治舞台的前沿。这些问题的复杂性表现在不断推进的医疗技术，人口老年化，医疗支出的持续增长，不断改变的公共卫生的方向，修改食品标准，生物伦理学领域的不断发展，保护人们尤其是伤病人员的权益。卫生研究中心2007年建立，旨在依靠其在政治事务中重要的背景研究这些主题的交叉点，并发展本科和硕士教学、继续教育、促进科研、参与公共辩论，建立企业、协会行业组织、合作保险机构、地方政府，政府机构和国际组织的合作。卫生研究中心主任是多次出任卫生部长智囊团团长（部长为贝尔纳·库什内）及社会事务部智囊团政府团长的Didier Tabuteau先生。主要负责人包括 法国政府社会事务总监 吉尔·杜阿迈尔（Gilles Duhamel）先生。
中心网站：http://chairesante.sciences-po.fr/index_us.htm
Article Chine juin 2010
Auteur : Gilles Duhamel, Inspecteur général des Affaires sociales, membre de direction de la Chaire Santé de Sciences Po.
Le système de santé français : acquis, évolutions récentes, perspectives et défis
Le système de santé français a aujourd’hui une réputation internationale du fait du classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Qu’en est-il dans la réalité ? Sans revenir sur les critères de l’OMS qui ont été largement discutés, il est de fait que le système français dispose d’un certains nombre d’acquis et a su faire évoluer son dispositif ces dernières années pour en renforcer ses assises. Pour autant, le système reste confronté à des incertitudes qu’il a du mal à maitriser et à des défis qu’il peine à relever.
La qualité de l’offre de soins en France tient à la qualification des professionnels de santé, et notamment à celle de sa médecine de proximité (médecine dite générale dans le secteur extra – hospitalier) qui coexiste avec des plateaux techniques hospitaliers modernes. Le niveau élevé d’assurance collective publique en matière de santé permet un large accès aux technologies nouvelles et aux produits de santé innovants. Ces éléments contribuent aux bons résultats constatés en matière d’espérance de vie en bonne santé en France (même si les habitudes de consommation d’alcool et de tabac sont encore responsables d’une mortalité prématurée chez l’homme). Tous ces éléments expliquent la confiance constante et le degré d’attachement élevé dont peut se prévaloir le système de santé et qui sont des facteurs de cohésion et de stabilité sociales importantes en France.
De nombreuses réformes, voulues par le décideur politique, sont venues ces dernières années conforter le système. Ca a été en premier lieu l’affirmation du rôle de l’Etat en matière de santé. L’Etat a organisé la sécurité sanitaire. Après l’élaboration de la doctrine, de nombreuses agences publiques ont été créées disposant de moyens humains importants. De véritables politiques de santé publiques ont été mises en oeuvre sur le moyen-long terme (lutte contre le SIDA, contre le cancer, contre l’obésité…). Le pilotage de l’assurance maladie a été modernisé. L’évaluation des politiques publiques et de la qualité des soins est devenue un outil central de gestion du système. Enfin, récemment l’administration sanitaire a été réorganisée au niveau régional.
La structuration de l’offre de soins a également été repensée. Une attention particulière a été apportée à l’organisation de la prise en charge des malades en ambulatoire (hors de l’hôpital) qui repose sur le médecin de proximité. Après avoir construit trop d’hôpitaux, un travail de planification territoriale est engagé depuis plusieurs années pour repenser l’adéquation entre les besoins de la population et l’offre en matière de plateaux techniques, pour mettre en place un recours gradué au système de santé, et permettre une plus grande coopération entre hôpitaux et entre l’hôpital et le secteur extra hospitalier. Des efforts notables ont été faits en matière de gestion des hôpitaux : l’investissement a été relancé, un financement à l’activité a été introduit en remplacement d’un budget global annuel, des outils d’aide à la performance ont été mis en place (systèmes d’information, aide à la gestion, démarches qualité –sécurité). En ce qui concerne les produits de santé, une régulation médico - économique est progressivement mise en place qui en regard du bénéfice-risque des produits prend en compte leur coût.
Enfin, autre évolution notable de ces dernières années : la place de l’usager dans le système et ce que l’on a appelé la « démocratie sanitaire », c"est-à-dire une plus grande application de nos principes de démocratie dans le domaine de la santé. La réflexion collective relative à l’éthique en matière d’innovations scientifiques et médicales a été traduite dans la loi et est régulièrement reconduite. Les droits des personnes malades ont été renforcés. Des règles de représentation des usagers ont été définies et mises en œuvre qui sont venues conforter le degré de satisfaction globale très élevé que les français ont vis-à-vis de leur système de santé et d’assurance maladie.
Il faut toutefois noter que des craintes grandissantes se font jour pour le futur. Elles tiennent à plusieurs facteurs. Tout d’abord, la réapparition des peurs épidémiques qui a mobilisé beaucoup d’énergies autour du risque sanitaire. Mais notre capacité à gérer en France et avec les autres pays une très grande crise sanitaire internationale reste incertaine.
L’organisation de l’offre est également source d’interrogations. Pour ce qui concerne la démographie des professions de santé, quel est le nombre de médecins optimal ? La question n’est-elle pas tout autant liée à leur répartition géographique sur le territoire (facteur que nous avons le plus grand mal à réguler) ? Quelle est la meilleure répartition des rôles entre médecins généralistes et spécialistes, entre secteurs hospitalier et extra hospitalier ? Quelle place demain pour les nouveaux métiers de la santé à côté des professions médicales (ingénieurs, informaticiens, nouvelles technologies de l’information et de la communication…) ? Vis à vis de nos concitoyens de plus en plus âgés, quelle est la juste mesure, le degré de sophistication souhaitable et économiquement possible pour leur prise en charge ?
Après une expansion continue de la dépense et face à un endettement préoccupant, quelle capacité avons-nous de continuer à financer un système de santé solidaire ? Savons-nous définir une dépense optimale ? Après une politique de régulation des dépenses cherchant à maitriser l’offre et devant les difficultés rencontrées, l’évolution se fait aujourd’hui vers une régulation de la demande. Ne va-t-on pas vers un accroissement des inégalités dangereux alors que les maladies chroniques et les poly-pathologies des personnes âgées entrainent une déformation importante de la structure de la dépense ? Quel transfert de la dépense de l’assurance collective vers la responsabilité individuelle est éthiquement acceptable et tolérable socialement ? Ces questions, analysées par les experts et adressées aux décideurs politiques, doivent raisonnablement faire l’objet de débat public tant elles sont importantes pour l’avenir de nos sociétés.
Présentation générale de la Chaire Santé de sciences Po
Les questions de santé tendent à occuper une place nouvelle, tant dans les politiques publiques que dans les activités économiques et sociales. Progrès médicaux, vieillissement de la population, croissance des dépenses de santé, nouveaux enjeux de santé publique, crises de sécurité sanitaire, défis de la bioéthique, renforcement des droits des malades et des usagers...
Parallèlement, le secteur de la santé connaît une mutation sans précédent. Le système hospitalier se restructure, les métiers de la santé évoluent, les conditions de prise en charge s"adaptent. Dans le même temps, les attentes de la population s"accroissent. Les associations de malades et d"usagers du système de santé s"imposent comme des acteurs à part entière et les progrès de la science suscitent fréquemment des débats publics dont l"écho ne cesse de s"amplifier.
Le financement du système de santé, son organisation, sa régulation sont à l"origine de réformes récurrentes, dans la plupart des pays développés. Avec plus de 10% de la richesse nationale, la santé représente en France un secteur de premier ordre. Il est hautement vraisemblable que sa place ne cessera de s"accroître au cours des prochaines décennies. Les politiques de maîtrise des dépenses de santé demeureront des priorités de l"action publique comme des gestionnaires des régimes de protection sociale obligatoire et complémentaire.
D"autres questions se poseront avec une acuité accrue : les conditions de l"accès aux soins et du développement de la prévention, l"évaluation de la qualité des services médicaux comme de l"efficacité et de la sécurité des produits de santé, les enjeux territoriaux de l"offre de soins et des programmes de santé publique...
Avec l"émergence de la notion de sécurité sanitaire, une réflexion s"impose sur l"organisation des dispositifs de vigilance et de contrôle et sur leur aptitude à faire face aux nouvelles menaces. Dans le système de santé mais également en matière d"alimentation, et plus généralement d"environnement. De plus, de graves préoccupations de santé publique se font jour : menaces de maladies émergentes, transformations de modes de vie et d"alimentation,... Quant aux inégalités face à la santé, elles ne cessent de croître, en France, en Europe et dans le monde et elles appellent l"établissement de solidarités nouvelles.
Enfin, les problématiques du secteur médico-social rejoignent en partie les évolutions du champ sanitaire. La prise en charge du handicap, les réponses individuelles et collectives à la perte d"autonomie des personnes âgées posent, malgré les spécificités de ces approches, des questions analogues à celles auxquelles est confronté le secteur de la santé. Une approche comparative des enjeux sanitaires et médico-sociaux paraît indispensable dans bien des domaines : droits des personnes, qualité des prises en charge, coordination des actions sanitaires et sociales, formation et professionnalisation des personnels, évaluation, financement,...
Afin de favoriser une approche transversale et pluridisciplinaire de ces questions, Sciences Po a créé une Chaire santé autour de cinq objectifs : diversifier les cursus de formation initiale, développer la formation continue, stimuler la recherche, contribuer aux débats et construire des partenariats.
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