为进一步守好群众“看病钱”“救命钱”，国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确将加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。
如何加强医保基金常态化监管?国家医保局、公安部等有关部门负责人9日在国务院政策例行吹风会上作介绍。
“截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。”国家医保局副局长颜清辉介绍，目前已经初步构建打击欺诈骗保的高压态势。
针对面临的突出难点问题，意见提出了一系列举措，目的是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。
颜清辉介绍，意见明确医保基金使用各环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任等，推动形成齐抓共管的综合治理格局。
其中，医保经办机构审核检查是维护基金安全的重要一环。目前，全国统一的医保信息平台日均结算量达到1800万人次，最高达到3476万人次，涉及基金的日常审核结算均由医保经办机构负责。
国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，下一步将用好医保智能审核系统，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖等，进一步落实经办机构的审核检查职责。
“意见把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳。”颜清辉介绍。
其中，飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，近年来，国家医保局联合多个部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家。
在推动专项整治常态化方面，公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍，打击诈骗医保基金违法犯罪是2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，期间破获案件1010起，追缴医保基金4.5亿余元。
当前，医保领域违法违规问题仅依靠医保部门单方面的力量很难发现。为强化社会监督对打击欺诈骗保的重要作用，2022年下半年，国家医保局联合财政部对相关奖励办法进行修订，把奖励最高金额由10万元提高至20万元。
据介绍，2018年以来，全国根据举报投诉线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约703万元。
医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密监管网，需要用大数据等信息技术赋能医保基金监管。
“从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，骗保形式隐蔽、手段多样。”蒋成嘉举例说，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。
蒋成嘉说，去年借助建立“虚假住院”模型与大数据分析，一周时间完成了对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据筛查分析，并发现可疑线索，有效破解传统人工核查发现难、效率低的难题。
此外，非法倒卖医保药品涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，也是欺诈骗保的“顽疾”。蒋成嘉说，通过开发“医保药品倒卖”模型，现已筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”。
2023年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》，其中知识库是智能审核监控所需的知识和依据，规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。
“目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。”隆学文说，智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
