近日，国务院第64次常务会议专门研究部署完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关工作。会后，国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。
一、《意见》出台的背景
党中央、国务院高度重视人民群众健康，健全医疗保障体系。城乡居民医保制度建立以来，国家不断加大财政投入，稳步提高筹资水平，逐步拓展保障范围，提升和巩固待遇水平。城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例已经达到70%左右，在做好住院保障的基础上，各地普遍建立了针对多发病、常见病的普通门诊统筹，针对部分门诊费用较高的慢性病、特殊疾病(以下简称“慢特病”)的门诊慢特病保障，减轻了包括高血压、糖尿病患者在内的患者门诊负担。
高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病，据测算，城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担，今年《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。由于城乡居民医保与职工医保相比，保障能力尤其是门诊保障能力相对薄弱，《意见》主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者，职工医保仍然执行现有政策。《意见》将发挥多部门合力综合施策，结合部分“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求，有针对性的增强保障能力，方便患者享受医保待遇，减轻门诊用药负担，既有利于强化预防、减少大病发病率，也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。
二、《意见》的保障措施
《意见》明确了4项保障措施：
一是明确保障对象为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。
二是明确用药保障范围为国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品，优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。
三是明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。各地要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。
四是做好政策衔接。对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。
三、《意见》的配套措施
《意见》提出了3项配套措施：
一是完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。以量换价、招采合一，积极推进药品集中带量采购工作。推进支付方式改革，鼓励开展按人头、按病种付费。
二是保障药品供应和使用。要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，同时要避免重复开药。
三是规范管理服务。将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。
