写清楚赡养人和被赡养人的姓名、身份证信息，家庭住址，赡养事项，请赡养人和被赡养人签字即可。请村民委员会监督执行，如果不执行赡养的话，属于民间纠纷，可以请村民委员会出面调解。
《中华人民共和国居民委员会组织法》 第三条 居民委员会的任务：
（一）宣传宪法、法律、法规和国家的政策，维护居民的合法权益，教育居民履行依法应尽的义务，爱护公共财产，开展多种形式的社会主义精神文明建设活动；
（二）办理本居住地区居民的公共事务和公益事业；
（三）调解民间纠纷；
（四）协助维护社会治安；
（五）协助人民政府或者它的派出机关做好与居民利益有关的公共卫生、计划生育、优抚救济、青少年教育等项工作；
（六）向人民政府或者它的派出机关反映居民的意见、要求和提出建议。
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