××××人民法院赔偿委员会
决定书
(××××)××法委赔字第××号
赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
复议机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人……(姓名或我称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)为由，要求……(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况)。……(赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由)。
赔偿委员会经审理查明：……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认业，……(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
一、(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
1、撤销……(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
2、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
1、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
2、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)
3、……(写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
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