范文如下：
《民事起诉书》
原告：性别：年龄：住址：联系电话
被告：性别：年龄：住址：联系电话
诉讼请求：
一、判令被告支付原告工资多少元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费多少元。
三、判令被告承担全部的诉讼费用。
四、判令被告赔偿原告精神损失费X元。
事实与理由：为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。
致送：某某人民法院
具状人：
年月日
附件：1、本诉状副本两份；2、证物。
我国《劳动法》规定，工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资”，“按月支付”即包括工资应当以月薪的形式发放，也包括应当每月支付，因此用人单位应当在自然月结束的30天内结算工资，超过30天即构成拖欠工资。
法律依据：
《民事诉讼法》第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项：
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。
延伸阅读：
讨要孩子抚养费起诉书怎么写
离婚后讨要赔偿金的起诉书怎么写？
