遗赠人：
抚养人：
因年老，患 等病，身体衰弱。 家中无人照料，长期以来依靠 照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请 作证，双方承诺履行以下协议：
1、 愿将自己的楼房一套，建筑面积为 平方米，房产证( )以及房屋中的一切家具、杂物,全部赠给 。 在 去世后即受领上述全部财产。
2、 保证继续悉心照顾 ，让老人安度晚年。至 去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证 的生活水平保持全市平均水平以上。 的饮食起居的一切照顾由 承担。 去世后由 负责送终安葬。
3、 在房产证办好之后，积极协助 办理房产证过户手续，将该房产过户到 名下。
5、如果遗赠人把 又处置给他人，构成对此遗赠抚养协议的违反，抚养人 可以 。
6、本协议自签订之日起生效。
本协议一式五份， 各执一份，证人 , 各保存一份。
遗赠人 (签字盖章)
扶养人 (签字盖章)
证明人： (签字盖章)
(签字盖章)
年 月 日
3、遗赠扶养协议双方，互相权利，互负义务。扶养人负有对遗赠人生养死葬的义务，享有接受遗赠人遗赠财产的权利;遗赠人享有接受扶养的权利，负有将其遗产遗赠给扶养人的义务。
4、遗赠扶养协议必须是书面形式，不能为口头形式，以便明确双方的权利义务，有利于协议的履行。
如果只有宅基地，宅基地上没有修房子，而遗赠人赠送给抚养人的所谓的财产是宅基地的话，这样的遗赠抚养协议是无效的，因为这样的遗赠抚养协议侵犯到了集体利益，宅基地从来就是集体财产，不是某一个村民的私产。
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