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医疗机构和医务人员在给患者进行医疗行为时，如果不严格按照相关要求操作很容易发生医疗过失，给患者造成人身伤害。在发生医疗过失时，当事人可以向法院提起诉讼要求被告承担赔偿责任。接下来小编将为大家分享一篇医疗过失起诉状范本。
医疗过失起诉状范本
原告：XXX
被告：XXX
诉 讼 请 求
1、 请求判令被告向原告赔偿各项损失合计约×××万元(具体分项数额以伤残等级鉴定结果为依据计算后为准);
2、请求判令被告承担本案医疗过错鉴定费及诉讼费。
事实与理由
20××年××月××日，原告(下称“患者”)因颈部患有一包块于被告(下称“院方”)处入院治疗，入院后经超声检查提示为：甲状腺右叶前后径约2.1cm,左叶前后径约2.2cm，峡部厚约1.0 cm，内可见大小约1.0×0.8㎝囊性回声，甲状腺囊肿;甲功五项检查结果为：促甲状腺激素偏低，其余四项均正常，后经口服药治疗2个月后甲功五项指标正常。
而后，医患双方定于同年××月××日对患者行“左侧甲状腺次全切手术”，术前医嘱为“在局麻下行左侧甲状腺次全切手术”及家属签字的《手术同意书》中明确载明拟行手术名称为“左侧甲状腺次全切手术”，但是，院方却在实施手术过程，在未告知患者及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意的前提下，将手术变更为“双侧甲状腺次全切”，擅自将患者的右侧甲状腺实施了次全切手术。患者术后第二天晨起出现手足抽搐、面部麻术等症状，静点五天10%葡萄糖酸钙10ml后略有好转后于同年××月××日出院。后经患者家属调取病历，查知院方为掩盖其违反诊疗程序的过错，将《手术同意书》中的拟行手术名称“左侧甲状腺次全切手术”涂改为“双侧甲状腺次全切手术”，涂改痕迹清晰可见;手术记录仅轻描淡写记录为：“术中决定行双侧甲状腺次全切除术―――，”不但没有对术中变更手术内容的具体理由进行明确说明，而且没有体现尽可能保护甲状旁腺供血的字样。
患者出院后坚持口服钙剂治疗，但仍偶有抽搐，手足及面部麻术、眼睑松肿等症状出现，后又入住XXX市中心医院治疗，被诊断为甲状腺功能减退及低钙血症，经25天对症治疗后上述病症仍未见明显改观。
无奈之下，患者又经XXX市中心医院转诊至北京协和医院治疗，经动态随诊检测至今，被诊断为：继发性甲状旁腺功能减退症及原发性甲状腺功能减退症;治疗方案为：终生随诊检测，终生服药。另据北京协和医院出具的彩超提示可知，患者的左侧甲状腺已全部被切除，右侧甲状腺少部分残留，说明院方当时对患者事实上所实施的手术不是“双侧甲状腺次全切手术”而是“左侧甲状腺全切手术与右侧甲状腺次全切手术”。
基于上述事实，患者认为，由于院方诊疗过程中未尽到说明告知义务，同时侵犯了患者的知情同意权，剥夺了患者是否进行双侧甲状腺次全切手术的自主决定权，以及欲盖弥彰涂改病历的行为足以说明院方的诊疗行为存在过错，其错误的诊疗行为致使患者的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，造成患者形成医疗依赖，终生服药的严重后果，增加了其生存成本及生存风险，完全符合《侵权责任法》的医疗损害侵权行为的法定构成要件，故依据《侵权责任法》第五十五条、五十八条之规定及相关法律规定特向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请!
此致
XXX区人民法院
起诉人：
年 月 日
以上就是律图小编为大家介绍的医疗过失起诉状范本，在起诉状中原告要写明诉 讼 请 求 ，并列出相应的事实与理由，为了证实所诉的相关内容，原告还要提供相应的证据材料。根据侵权责任法相关规定，过错方需要承担过失责任，更多相关问题您可以咨询律图荆门律师。
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