长期以来，医疗责任的过错鉴定又是大众期望了解的内容，因为这关系着对相关事件性质的认定，同时也对日后的医疗赔偿起着举足轻重的作用。在进行医疗过错鉴定之前，需要当事人向相关部门提出书面申请，那么这个医疗过错鉴定申请书怎么写呢？请阅读下文了解。
申请人：***
住址：************************
电话：
被申请人：
联系人：
电话：
请求事项
请求葫芦岛市连山区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。
具体鉴定事项
1， CT复查不及时
2， 神经外科会诊不及时
3， 手术延误
4， 上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系
5， 过错与后果因果关系的参与度有多大
事实和理由
1， CT复查不及时
患者于8月2日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查CT。但事实上5点才在会诊后做的CT。根据复查CT报告脑出血已经从入院的10 毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据**主任查房意见出血在100毫升。如果及时做CT，可能在出血30-40毫升的时候及时手术。
根据8月1日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成CT检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。
2， 神经外科会诊不及时
根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。
3， 手术延误
因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60-100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。
综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。
此致
XX人民法院
申请人：XXX
XXXX年XX月XX日
二、相关法规
第二十六条 专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：
(一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的;
(二)与医疗事故争议有利害关系的;
(三)与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。
上文中，小编为大家带来的是实际案例中的医疗过错鉴定申请书范本，有需要的朋友可以适当进行参考，然后在结合自己的具体情况来书写。要是觉得麻烦或者不知道该如何写的话，可以委托我们律图网站的专业律师来帮助你。
延伸阅读：
医疗过错赔偿怎么算医疗费
证明医疗过错的证据有哪些？
医疗过错的认定标准有哪些？
