医疗合同纠纷的审理问题
生病就医是最常见的事情。医患纠纷在法律上讲也就是属于服务合同的一种。随着公众的法律意识的增加，此类纠纷也随之增长。以东城区为例，在刚刚过去的一年里，东城法院共计受理各类医疗服务合同纠纷就达到47件，涉及各大医院12家。在审理医患纠纷的案件时，无论是从患者的角度还是医院的角度都存在一些共性的问题，本文试就其中几点剖析一二。
一、审理医疗服务合同纠纷案件的不同法律适用及其后果为了能够更加直观地说明这个问题，请看下面两则生效案例。
案例一
原告张某，被告北京某医院。
2001年12月17日原告张某之母因病入住被告医院治疗，诊断为：“失语，右侧肢体活动无力待查，高血压病3级，2型糖尿病，肺部感染。”被告医院治疗后仍无明显好转，2002年1月11日患者处于昏迷状态，瞳孔散大固定，家属要求转院治疗。患者转院后于2002年1月15日在外院死亡。在诉讼中，根据当事人申请，法院委托区级医学会进行技术鉴定，结论为不属于医疗事故。对此，原告不服，再次要求技术鉴定，2003年11月10日北京医学会作出医疗事故技术鉴定书，认定被告医院在诊治过程中存在多处违反诊疗常规的医疗过失行为，结论为该病例属于一级乙等医疗事故。被告的过失行为在本例的医疗事故损害后果中负次要责任。最后，人民法院根据《医疗事故处理条例》的相关规定，判决被告赔偿原告医疗费、丧葬费、查询病历和复印病历费以及精神损害抚慰金共计43 664元。
案例二
原告李某，被告北京某医院。
2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日经患者同意双方签定手术协议，被告为原告实施手术。患者于手术当日下午4时10分被送回病房，后因抢救无效死亡。审理中，被告认为患者死亡系因术后难以避免的并发症所致，自己并无过失行为。诉讼中，经委托法医鉴定，结论为该案不属于医疗事故，但同时指出院方存在严重不足：包括手术前对病情交代、术中术后可能发生的问题、术式改变，病重、病危对家属的告知，抢救措施不利等。人民法院认为，被告的行为虽不属医疗事故，但被告在整个治疗过程中存在严重不足，其手术虽不是导致患者死亡的直接原因，但其行为给患者及其家属在身体和精神上造成了一定的程度的伤害，被告应承担相应的民事赔偿责任。最后依据《民法通则》的有关规定，判决被告赔偿原告的各项合理损失共计112 632元。
上述两个案例，有诸多相同之处，但是判决结果却有很大差距，原因就在于这两个案例适用了不同的法律依据。
2002年4月4日国务院公布了《医疗事故处理条例》，该条例属于行政法规，对于妥善解决医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序具有重要意义。《民法通则》一直在我国具有民法典的地位。二者是何种关系呢?最高人民法院就此问题专门进行了司法解释。该解释中明确规定：“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，起诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起民事赔偿纠纷，起诉到法院的，适用民法通则的有关规定。”综上所述，在医疗赔偿纠纷案件中，被告的医疗行为是否构成医疗事故，就决定了不同的法律适用。因为该条例对医疗事故范围的规定不能涵盖一切因医疗行为所发生的人身损害，立足于《民法通则》保护当事人合法权益的原则，医疗机构的医疗行为虽不构成医疗事故，但确实造成患者人身损害，并且医疗机构有过错的，医疗机构仍应依据《民法通则》承担相应的损害赔偿责任。
二、医患纠纷的本质属性以及当事人主张诉讼权利的选择
前文已经说明，医患关系是服务合同的一种特殊表现形式。患者到医院挂号看病，医院为其诊治，双方形成一种合同关系自无疑义;但是医疗服务合同纠纷不同于一般服务合同纠纷，有其内在的特殊性。这主要表现以下2点。第一，对医院赋予了强制缔约义务。救死扶伤是医生的天职，因此只要有患者来看病，医院就必须为病人进行诊治，医院没有选择病人的权利(这当然要与患者针对自己的病情选择专科医院与医院在进行初步诊治后劝病人转院治疗不同)。第二，服务合同内容的不确定性。一般的合同内容是明确、唯一的，但是医疗服务合同不同。病人治病求医，当然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是没有任何一家医疗服务机构可以对外承诺包治百病或者对某一疾病可以药到病除。正是上述医疗服务合同的强制性和不确定性，是产生医患纠纷的内在原因。
根据我国的有关法律规定，在合同关系中因一方的违约行为致对方的财产或者人身发生损害的，对方可以要求违约方承担侵权责任或者违约责任，这就是法学理论上的请求权竟合问题。但是只能就这两项权利任选其一。在医患纠纷中，经过统计分析，患者往往基于医疗合同的内容不确定性和赔偿范围的宽泛性，选择向医院主张侵权之诉。
三、医疗服务合同纠纷案件中举证责任的相关问题
如果说证据是当事人打官司能否胜诉的关键，那么举证责任就是诉讼的生命线了。当事人举证不能，就要承担败诉的风险。一般的侵权案件中，往往是受害人举证证明侵权人有过错，即“谁主张，谁举证”原则;而医疗纠纷案件中，考虑的医患双方的不平等性、证据的形成过程、距离证据的远近以及举证能力等等因素，法律作出了特殊的规定，实行举证责任倒置原则，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此规定施行伊始，医疗纠纷案件明显增长。笔者认为，在如何正确理解该规定时，应注意以下三点：
第一，并不是说，在医疗纠纷案件中原告不承担任何举证责任。医院只是承担就其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错承担举证责任;而患者作为原告依然要承担一部分举证责任。例如原告首先需要举证证明与被告之间存在医患关系，其次证明有损害结果的 发生以及损害范围的大小等等问题。
第二，并不是说，在医疗纠纷案件中，医院向法庭提供了病人的病历资料，就完成了自己的举证责任。目前医疗机构往往认为其提交病历资料即履行了举证责任，因此拒绝申请医疗事故技术鉴定，从而造成医疗事故技术鉴定启动上的不便。由于医疗行业的高度专业性，医疗机构向法院提交了病历资料，只是履行了部分举证责任，而未履行全部举证责任。因此一方面患者主张医院在治疗过程中有过错，应该积极地申请技术鉴定;另一方面，医院为了证明自己的没有过失，也应该主动要求进行医疗事故技术鉴定。
第三，值得注意的是，并不是说所有的病历资料都应该由医院一方提供。根据目前通行的诊疗常规医疗纠纷进入诉讼后注意的问题实事求是、充分阐述医院理由的同时，要勇于面对失误。
阅读医患双方陈述材料中，我们发现，大多数情况下，医患双方均过多地强调自己的理由，患方忽略自身疾病存在的事实，指责院方存在的不当之处，“站着进来，躺着出去”。医院则坚定地认为自己处理得当，抢救及时，任何后果均由于原发疾病引起。相持不下，只能逐级鉴定，马拉松式拖延，彼此均疲惫不堪。因此，与其僵持不下，还不如对不属于医学探索问题的一目了然的失误勇于承认，承担诊疗行为在整个事件中应负的责任。首先这种态度法院在审案中会酌情考虑，对以后的调解工作很有益。其次，有些明显的失误不承认也没用，人非圣贤，孰能无过?
切不可无视事实，回避要害问题，甚至涂改病历，弄巧成拙，使事件的性质发生改变。因为严格地讲，这是一种造证据的行为，除特殊情况外，现代科技检测手段可清楚地显示涂改前的内容，后加内容在一定范围内也可做时间鉴定。在我们经手的案件中，凡是病历明显涂改或事后重新一次书写的案件，均通过现有检测手段检测，并扫描存档。事实上，这类案件院方胜诉的也不多。在临床诊疗过程中，因书写病历时间有限，或多或少存在失误是正常的。而一份处理过程有诸多疑问，病程记载冗长繁琐、面面俱到病历，看似天衣无缝，实际反倒暴露了以后再加工的情况，情节严重的还会追究法律责任。
充分利用举证倒置的机会，从医学和事实的角度阐述自己的观点：
很多老师对进入诉讼后的“举证倒置”颇有微词，认为强人所难。但这种要求目前仍符合中国国情。就中国大多数患者而言，存在文化、专业知识等方面的欠缺，在收集证据及以客观分析事物因果关系方面举证力量是很弱的，个人理解偏差加之一些商业性炒作的误导，很多举证材料根本无法采用。例如，某中晚期白血病患者在临床常规治疗时死亡，家属认为与医院使用血液病人禁用的激素类药物有关，是该药物加速了患者死亡。同时，家属还将以前网上查到一家机构自称治包好的信息作为证据之一向法庭提供，实际这条信息也是家属对医院诊疗行为发生疑问的重要根源。经与临床专家咨询，在实际材料审查中，我们发现该药物使用前后，患者血象、骨髓象无明显改变，虽然文献中有对血液系统影响的记载，但临床实践中常用来改善患者食欲，故不能认定该药的使用与患者死亡有直接因果关系。而此案在鉴定过程中，涉及循证医学的内容，医院利用专业的优势，提供了必要的佐证资料，病历记载存在失误的地方亦未做刻意“加工”，加之完整真实的病史资料为胜诉做了积极的准备。此案值得借鉴。
运用法律武器维护自身权利，对患者提出的无理要求及过激行为决不听之任之。
前面已多次谈到，医疗行为是一种高风险行为。我国大多医疗机构带有福利性质，诊疗费用本身并不高，而使就诊费用居高不下的是药费，大多数医生是抱着治病救人的态度开展工作的，除医疗事故罪外，诊疗行为即使存在失误，也属于人民内部矛盾。患方谩骂、殴医生，抬尸游行等行为既干扰了医院的正常工作，又影响了其余患者的就诊环境，侵犯了医生个人的人生权利，一味的忍让是不行的。此外，一些患者在索赔过程中经常提出天价，一些中小医院根本无力负担，对大医院而言，长此以往也是巨大的负担。就我个人观点，患者选择一家医院的同时，应有承担部分风险的心理准备。例如，一些病很重但又图便宜选择小诊所的患者，这样做本身就是对自己不负责任，出了事后又要求巨额赔偿，这种做法是不足取的。即使进入保险索赔，也应严格界定医院实际应赔偿的部分。
医疗纠纷的鉴定是一个难点问题，法院以后更多的会走向对外委托鉴定。我只是从工作实践和个人专业的角度与医生同仁谈了一些认识，希望对大家有些实际帮助。
门诊病历手册(俗称小病历)是应该由患者自己保存的，除非是住院病历或者大病历应该由医院保存。
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