导 语
小编为大家整理了骨科常见疼痛的处理原则，请收藏～
疼痛是骨科患者就诊的常见的原因之一，也是骨科医生普遍面临的临床问题。
急性疼痛给患者带来极大的痛苦以及心理负担；而慢性疼痛则尤其严重影响患者的社交和生活质量并增加社会负担。
据估计，全球约有20%的患者遭受疼痛折磨；大量的慢性疼痛患者得不到充分的治疗。我国慢性疼痛患者约8000多万；接受治疗的患者不足65%；仅有不到28%的患者因为慢性疼痛接受药物治疗。
世界卫生组织和国际疼痛研究协会将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，并将疼痛列为“第五大生命体征”。
疼痛是骨科患者的重要主诉之一，根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关，如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。而慢性疼痛主要受慢性退行性病变的影响或由神经损伤造成，如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。
按疼痛持续时间可分为急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛发生机制可分为神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。
1.按疼痛持续时间分类
急性疼痛：运动系统新近产生并持续时间较短的疼痛，持续时间通常在30天内，包括术后疼痛、创伤引起的疼痛等。
慢性疼痛：一直存在的或反复发生的持续性疼痛，其疼痛程度和持续时间导致患者不愉快感，影响患者功能水平和生活质量。其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病理性损伤等慢性疾病。
2.按疼痛发生机制分类
伤害感受性疼痛：因非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛。
疼痛的处理目的：
1.解除或缓解疼痛；
2.改善功能；
3.减少药物的不良反应；
4.提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。
疼痛的处理原则
重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。
选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。
尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。
提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
目前，常用模式为弱**类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及NSAIDs和**类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意便面重复使用同类药物。
注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
疼痛是一种主观体验，为对该主观的感受进行定量析，可采用疼痛评估量表，以帮助患者设定个体化的疼痛控制目标，指导临床医生制订合理的治疗方案及药物选择。
疼痛NRS
用0-10代表不同程度的疼痛：0为无痛；1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）；4-6为中度疼痛；7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10为剧痛。应该询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。
疼痛 VDS
疼痛语言评价可分为4级。
Wong-Baker 面部表情量表
Wong-Baker 面部表情量表(faces pain scale，FPS)较为客观且方便，使用从快乐到悲伤至哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的患者也可供临床参考。
在使用镇痛药物时，应重视原发疾病的治疗，同时按照疼痛病因和疼痛性质、疼痛强度选择合适的药物与剂型，注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。应动态评估，对药物的剂量和种类进行调整；必要时可联合不同机制、不同途径的药物使用，以降低药物用量，减少相关的不良反应。酌情应用抗焦虑、抗抑郁等药物，保守治疗效果不佳时可采 取介入治疗与外科手术等。
局部外用药物
各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。
全身用药
对乙酰氨基酚：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000mg时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻中度疼痛。
与**类或***或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/日，联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。
NSAIDs：可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。
选用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素。
注意事项：如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。
应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。
**类镇痛药：**类药物通过作用于中枢与外周神经的**受体而发挥镇痛作用，具有镇痛作用强、不引起脏器器质性病变等优点，主要适用于非**类药物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管风险，需要长期使用镇痛药物的中、重度疼痛患者，合理应用**类药物获益更佳。常用药物包括多种剂型的**、***和****透皮贴剂等。
**类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。缓释低剂量**外用剂具有产生药物依赖和呼吸抑制风险低等优势，可用于慢性骨骼肌肉痛的治疗。
复方镇痛药：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加***等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过2000mg。
封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部***混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。
临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。
应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。
辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药。
骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。
围手术期镇痛的目的
减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；
提高患者对手术质量的整体评价；
使患者更早地开展康复训练；
降低术后并发症。
术前疼痛评估
包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
围手术期疼痛处理
围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服**类镇痛、患者自控疼痛或区域阻滞镇痛。
多模式镇痛：
1.用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；
2.药物选择多模式：**类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；
3.个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
关注特殊人群：①儿童；②老年人；③疾病晚期；④认知、交流有障碍者。
制定围手术期镇痛方案：
1.参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险；
2.疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。
术前准备：
1.药物调整，避免突然撤药；
2.降低术前疼痛和焦虑的治疗；
4.患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。
术前镇痛
1.部分患者由于原发疾病，需要术前镇痛治疗。
2.考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。
术后镇痛
术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。
轻度疼痛：节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等。
中度疼痛：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等。
重度疼痛：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。
参考文献：
1.梁锦前，赵宇.《 骨科常见疼痛管理临床实践指南( 2018 版) 解读》.骨科临床与研究杂.2020年1月第5卷 第1期. J Clin Orthop Ｒes，January 2020，Vol. 5，No 1.
2.邱贵兴，裴福兴，唐佩福，杨惠林，罗卓荆，赵宇，张忠民.骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）.中华骨与关节外科杂志.2019年3月 第12卷 第3期.
来 源 / 骨今中外
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