作者：东滩顾问 · 谢青
提及日本，“老龄化”似乎是他摘不掉的帽子，但是这枚硬币的正面，却恰恰代表着全球第一的国民健康长寿水平。2017年，日本女性平均寿命达到了87.26岁，男性平均81.09岁，连续20余年全球排名第一。从1947年的人均寿命仅50岁，到1983年成为世界头号长寿国家，日本是如何迅速提升，超越“冰岛”、“瑞典”等北欧知名“福利之国”，坐上国民健康“第一把交椅”的呢？
在做健康溧水等项目咨询过程中，东滩顾问对日本如何建设健康之国、健康城市进行了较为深入的研究，我们发现，日本国民健康水平的快速发展，部分得益于日本经济和科技的快速发展、现代医学和医疗技术的提高，但最重要的原因是日本政府在全国开展了自上而下的健康管理建设。
1959年，在经历了十余年的战后恢复重建后，日本经济得以休养生息，步入高速增长期。但区域经济发展失衡、工作压力增加和生活方式的突然变化，导致两大健康问题突出：一是农村地区传染病、恶性肿瘤、设施滞后造成的公害病等问题日益暴露；二是因健康知识匮乏、无医可治、工作繁忙等原因，民众有病不医，潜在性疾病对民众的健康造成了更大损害。
在这种背景下，日本正式开启了健康管理建设进程，接连出台了《国民健康保险法》、《国民养老金法》等全国性政策，并推行人手一本的健康手册，将每个人的健康情况记录在册，可以说1959年是健康日本建设的元年。
01、发展演进：“三步走”摸索出全民参与的健康管理模式
纵览40余年的健康管理建设历程，日本健康城市管理建设始终围绕提升国民健康长寿水平开展，在各阶段开展顶层设计，从上到下、层层执行，每个阶段各有重点，可以分为“提升基本医疗水平-重点保障老年人健康水平-多元化健康管理”三个阶段。
第一阶段：1978年~1988年，《第一次国民健康营造对策》
在这个阶段，日本国民健康素养低，基层医疗服务供应不足，城乡区域健康医疗发展失衡。日本政府出台该计划，以各村街道为单位，推进落实国民健康体检工作，倡导国民每年参加体检，并设置完善各村街道的保健中心，增加护士、营养师数量。
第二阶段：1989年~1999年，《第二次国民健康营造对策》
日本老龄化社会初现端倪，为应对即将到来的21世纪超高龄化社会，日本政府及时开展顶层政策设计，《对策》把老年人的健康作为重点提升保障领域。具体行动包括确保老人开展健康体检，执行活力八十岁健康计划；培养国民运动习惯，制定运动指南、加快建设健身设施，在这个阶段开始导入民间力量，与政府合作推进相关建设，减轻政府的健康管理压力。
21世纪以后，日本高龄化人口比例上升，2003年65岁以上人口已达17.6%，政府医疗费用压力巨大。根据日本政府的实践经验，国民健康素养的提升和全民参与的健康管理是最有效直观的举措。因此《计划》以“减少壮年死亡、延长健康寿命、提高生活质量、实现全民身心健康、建立活力社会”为计划目标，围绕9大领域，设置70个评价指标，从上至下指导各州县开展具体行动，提升国民健康水平。
在这个阶段，国民健康管理从传统的经验模式向基于数据证据的循证实践模式转变，更多的把行政健康管理权限下放到各个层级，“顶层指标指引+各州县制定计划、开展创新行动+民众/机构团体积极参与”，实现从国家到个人的多元化健康管理体制，“国民作为个人健康管理的主体，机构团体与国家政府相互联系合作，为民众健康增进提供支援”。
日本的健康管理建设发展到今天，已经形成了一条明确的路径：由日本政府强战略政策保障推动、制定具体的考量指标，各都道府县各自制定计划执行，把使命任务落实到各级政府部门、社会团体机构、民众个体多元主。政府和社会团体在健康建设中提供良好的环境、指引和保障，民众在大环境下，培养良好的个人健康行为习惯、把预防作为重点，实现国民健康素养的整体提升。
02、专职专政，设计正负双向激励，给予有力的组织实施保障
针对《健康日本21》计划，在国家层面没有出台具体的实施举措，而是各县区根据的指标和相关顶层制度，开展实施推进。这样一来，各县区根据实际情况，制定针对性的计划、出台相关政策，在有明确的指标体系对照的情况下，实现了有的放矢，及时反馈调整，国家则给予资金、政策支持，实现了“国家+地区”多层级组织保障。
（1）静冈：专职专政，调动民众主动性、提高地区配合度。
静冈把重心放在“预防”环节上，重点保障高龄人士的健康水平。一方面设计专项政策，把“健康长寿城市”作为城市建设的核心，制定了“富士33项目”、“富士之国”健康管理长寿政策等具体措施；另一方面设立“长寿政策科”专门部门，由专职人员执行实施，通过组织实施，充分引导民众主动关注、企业机构共同参与。
具体行动上，静冈县政府首先明确行动方向，主导开展为期10年的调查，明确“适当的运动”、“营养”、“参加社会活动”是健康长寿的三大要素。其次围绕三大关键要素，制定实施举措、推广执行，如采取“参与积分制”激励高龄人士参与社会活动，积分可以用于交换当地产品。再有，以“长寿政策科”为核心，调动养老院、企业、大学机构的共同参与，如与院所机构合作制定全覆盖、细致化、针对性的老年生活保障政策（如疗养床位确保计划、老年痴呆防治计划等）；聘请专业营养师制定“老人食谱”，与养老院合作设立老人食堂，以低收费为老人供应健康饭菜；与企业合作为老人提供就业岗位，帮助老年人找到生活意义，鼓励老人退休后再就业。
此外，京都市也采取专职专政的方式，推进京都健康都市建设。设置京都健康都市营造推动部和健康都市营造市民会议，推动部负责政策制定和执行，市民会议作为市民、企业、政府部门交流的平台，听取民众意见，推动政策实施。
（2）全国范围：双向激励，建立表彰支持与处罚并重的机制。 从正面激励上看，通常给予资金划拨、树立表彰示范的支持。如政府划拨资金给商铺，参与健康活动的民众可以在合作商铺中享受优惠；鼓励企业重视员工健康，对优秀者给予政府表彰。从负面激励上看，通过立法，对健康不达标的个人和企业给予处罚。如对40-75岁企业员工进行“腰围立法”，腰围值超标者如6个月内屡教不改将自动离职，企业则将被处以罚款。
03、科创驱动，产官学合作，推进成果应用转化，提升健康服务水平
日本政府为应对老龄化等国民健康问题，以官产学合作为重要手段，向AI、医疗设备、医疗服务、生物医药等领域的技术创新寻求答案。在三方合作的模式下，政府方面，主要是给予资金支持，如厚生劳动省给予具体课题专项资金支持，如4.7亿日元专项用于支持AI临床数据系统研究，1.8亿元专项，用于支持AI医药研发。学校院所方面，贡献科研团队、人才和最新学术研究成果，与企业开展协同研发。企业方面，对成果开展加速研发，接轨应用市场，迅速投入生产应用。以产业驱动健康城市建设发展的模式已在日本多地开展实践，其中东京、静冈滨松市成为典型代表。
（1）东京：合作设立协同研发中心，开展“AI+健康”的应用型研发。
2017年，厚生劳动省开始推进“AI+医疗保健”应用，日本理化研究所积极响应，联合索尼、丰田、NEC等知名科技企业，在东京建立研究基地，开展“课题解决型人工智能”协同研发，如索尼重点开展智慧辅助治疗系统的应用研究。在这项合作中，研究所预计投入100亿元经费，企业则仅承担数亿日元，10年的研发合作内，成果将重点应用于基因诊断治疗、内视镜画像辅助诊断、药品开发、医疗人才培养、机器人ELSI（伦理、法律、社会课题）问题和老年康复护理等领域。
（2）静冈滨松市：官产学联合，打通协同研发-生产-临床试验-推广应用的创新应用链条。
静冈把健康城建设作为政府重点工作，在滨松市重点开展健康研发，在这个背景下，国立滨松医科大学和滨松光电、奥林巴斯等公司开展医疗光电技术的联合研发。在这种合作关系下，滨松政府部门出面申请国家专项经费支持、滨松医科大学投入科研团队和前沿学术研究成果、企业提供技术开发小试设备和补助金，研发成果归企业和滨松医科大学共有，并且率先在大学附属医院进入临床应用，成功后交由企业生产。在成果应用阶段，其他企业应用则需支付专利许可费，收益由企业和大学平均共享。在这种机制下，滨松医科大学附属医院在光学技术治疗癌症方面领先世界，也大幅提高了静冈的癌症治疗水平，成为了地区的响亮招牌。
图：静冈滨松市官产学合作机制
04、宣传强化，通过科普活动、活动交流把健康观念植入人心
日本的健康城市建设最大的特点就是民众、企业自发参与到健康管理中，高水平的国民健康素养得益于政府部门的积极引导和宣传，在公共活动举办、刊物媒体宣传、重点场所科普交流等方面，日本积极行动，健康理念深入人心。
（1）千叶市川市：以社区民众为参与单元，积极推进活动举办、宣传推广。
一是积极举办各类活动，举办如“健康城市周”、民众健康座谈会、城市慢步活动、老年安全用药活动等，鼓励社区机构等相关组织参与；二是出版印刷宣传海报和宣传标语，在公共交通、政府机关、社区公共设施等地进行宣传展示分发，出版物由医学会、社区成员、各类民间健康机构共同参与材料编制，如市川市医学会每年出版一本“Advice for Your Health”宣传册；三是加大民众自主宣传力度，由市川市长亲自任命普通民众为宣传员，宣传员在接受健康饮食及生活技能培训后，由他们走访各个社区，宣传健康知识。
（2）东京：发挥公共服务机构作用，强调宣传推广的持续性和跟踪反馈。
一是拒绝现象级宣传，坚持宣传活动的举办和宣传效果的跟踪关注，政府部门通过合作饮食协会，招募志愿者发起“限盐少油健康饮食运动”，在超市、商场和社区等关键场所举办讨论会，向民众发放宣传手册，后续在社区内定期进行家访，对社区家庭饮食进行健康评定；二是举办健康讲座活动，东京福祉保健局针对民众关心的健康问题，邀请医疗机构、大学院所专家开办健康讲座活动，如近年举办的“糖尿病预防”、“癌症预防”、“心理健康”等讲座；三是定期寄送宣传材料，政府印发《健康生活月报》，每月向家庭免费寄送，向民众宣传健康资讯；四是发挥公共服务机构的作用，如组织医疗机构每年定期到学校开展口腔健康检查，宣讲健康口腔知识，组织交通管理机构定期到学校开展交通安全宣讲等。
纵览日本多个城市的健康城市建设经验，国家政府的顶层指引和地方政府针对性创新举措让人印象深刻，最终造就了高国民健康素养和高标准的城市健康水平。从上而下的制度设计成功调动了民众、企业的积极性，是全民参与健康城市建设快速见效的典范，对我国人口基数大、民众健康素养不足的痛点有巨大的借鉴意义。
