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保险拒赔~因它而起!

一个多月没更新了~

在平时接触到的咨询中,个别朋友有侥幸心里,琢磨着对异样的身体情况进行隐瞒,却忽略了投保时必看的“健康告知”。需要注意的是,绝大部分的理赔纠纷都是因为不符合健康告知引起的。

目前的保险产品投保十分便捷,很多产品已经不需要体检就可以投保,那么保险公司若想把控投保风险,降低赔付率。可以通过设计一套健康问卷来筛查被保人是否能够达到承保条件。通常健康问卷中,会罗列出,职业、理赔史、疾病史、以及健康程度等问题。

保险并非买了就能赔:我们来看一下“保险法第十六条的相关规定”

简述:订立保险合同时,保险人(指保险公司)就保险标的的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。如果因为故意或者重大过时未履行告知义务的,保险人可以解除合同并且拒赔。

购买报下农产品是务必仔细阅读健康问卷:例

如图所示:投保时有极为严格的投保要求。如果有问卷中的上述情况有需要向保险公司申请核保,投保人需要提供被保人的相关资料,由保险公司来定夺是否给与承保 。通常提交核保申请后,保险公司的审核结果会有5种情况:

标准提承保:对于告知内容没有重大健康影响,通常都是标体承保

加费承保:没有达到拒保程度,又不能通过责任除外的情况,加费的承保体一旦确认下来,是不会进行金额的调整,承保后当初加费的健康体得到改善或者治愈,保费不会减少;同样,如果被保人的身体恶化了,保费也不会增加。

除外部分疾病承保:被保人病变有局限性,在理赔的时候比较容易确定,会采取除外责任的约定承保,通常会将这些疾病的并发症、合并症以及后遗症除外。其他疾病可以正常承保

例:甲状腺结节,给予做甲状腺癌、复发所导致的疾病除外,不承担保障责任。

延期承保:短期内核保风险有变动,一般因为治疗的情况或者是暂时无法收集到足够的核保资料,需要等待一段时间进行补充,通常会采用延期承保的方式,待到病情稳定,收集到核保的资料,收集齐全了再予以受理投保。

例:被保险人患有疾病,已经进行治疗,短期之内无法判断病情好转成度。

拒保:这个最好理解,被保险人的情况极不稳定,有较高的风险,保险公司拒绝承担保障责任。

重点:如何回答健康问卷!

首先,我国的健康告知是询问告知,也称之为有限告知,提问的问题必须具体。简单的理解,问什么说什么,没问的不说!没问的不说!没问的不说!

举个例子:如上图健康问卷中所提问的问题:过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗?(不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院)。

那么,如果3年前做的阑尾炎手术,完全不需要告知

其次是确诊记录:一定是医院确诊的记录。自己瞎琢磨的,江湖郎中、砖家说的都不算!

这个例子就不举例了,很好理解!

未明确指出的范围性的提问:如上图健康问卷中的:被保险人过去1年内是否发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等)也要有限告知,因为只问到了,血液,超生、影响、内镜病理。如果这几项有异常需要告知,该项问卷中的“等”是违反有限告知原则的,所以不具备法律效益。自然也就没有必要告知

分享一个最近遇到的案例:一咨询的朋友体检检查出轻度脂肪肝。在投保时,健康问卷中告知中询问,是否有重度脂肪肝。该朋友担心自己的轻度脂肪肝影响以后的理赔,遂要求核保。经过3天的核保周期,保险公司反馈延期承保!需要半年后再次提供体检报告,肝功能正常后方可承保

同理如果有轻微的高血压,若收缩压未大于160mmHg,舒张压未大于100mmHg(各产品对血压规定并不一样),是完全符合承保条件的,无需进行核保告知

小结:购买任何保险产品的时候,务必仔细阅读健康告知。如实告知被保人身体状况。切勿有意隐瞒。回答问卷时,只对提问的具体问题进行回答,如果未达到提问的要求视为符合承保条件。对于既往症以医院记录为主。切勿臆断!

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