内容提要：医学社团是医学活动的价值、精神、规范在社会中的合法呈现和外化，也是推动医学发展的重要力量。近代中、西医学社团勃兴，其发展进程，从一个侧面展示了近代中医日渐式微、西医逐渐主导卫生体系的历程，实质也是中医、西医制度变迁的体现。由于民国政府新的政权形式采纳西方模式，西医依靠和运用政府权力逐渐入主行政管理部门，加之在重大传染病突发事件中的出色表现，西医成功实现了适合自身的近代化社会管理制度安排。以南京国民政府卫生部的成立为标志，西医学的制度安排一旦确立，就开始强制性推行西医的体制建构，甚至要废止中医。
关 键 词：制度 制度变迁 社团 神州医药总会 中华医学会 Institution Institutional Change Association The Shenzhou Medical Association The Chinese Medical Association
普遍的观点将近代西医“反客为主”取代中医，成为主流医学，归因于民国政府对中医的打压，以及部分激进人士对中医的排挤。其实，缺乏制度安排是中医日渐式微的主要原因；西医也是经过自下而上的推动，逐步实现了“西医在朝”的制度安排。波澜壮阔的近代中西医论战，其论战主体既不是恽铁樵、张赞臣、杨奕望等中医与余云岫、汪企张等西医或俞樾、胡适等激进人士等个体之间的行为；也不是中医界与政府的针锋相对；至少在初期，中医界与政府的关系并非形同冰火。是中医、西医社团作为主体，首当其冲领衔了“中医存废之争”的论战。
1 概念界定
1.1 制度
制度(institution)，又称“制度安排”①，来源于经济学理论，是指支配社会运作中产生合作或竞争的一种安排。制度的建立目标，一是提供一种机制，使其成员通过运用制度能够获得额外利益；二是提供一种能够影响法律或者角色转变的机制，以改变个人或组织的合法竞争方式[1]。
1.2 制度变迁
制度变迁(institutional change)，是指新制度产生、替代或改变旧制度的动态过程。通过转换和交易，一种新的效率更高的制度产生并替代原有制度。按照引起制度变迁的主体的不同，可以把制度变迁分为由一群(个)人发起的“自下而上”的诱致性制度变迁，以及由政府发起的“自上而下”的强制性制度变迁。诱致性制度变迁的特点是：(1)制度变迁发起的主体来自基层；(2)发起的过程自下而上；(3)变革的路径循序渐进，从边际开始向核心推进；(4)变革的成本向后分摊。强制性制度变迁的特点是：(1)政府为制度变迁的主体；(2)发起的过程自上而下；(3)推进过程激进剧烈；(4)具有存量革命性质。一种制度变迁一旦完成，它的既定方向就会在以后的发展过程中得到自我强化，类似于“惯性”，而无论这种制度的好坏，称为制度变迁的路径依赖[2]。
1.3 社团
现代意义的社团是指由公民自愿组成，为实现社团成员共同目标，按照章程开展活动的非营利性社会组织[3]。社团具备正规性、民间性、非营利性、自治性、志愿性、公益性六个特征。社团的产生，除了解决“政府缺陷”和“市场缺陷”的需要外，还因为它能够体现“自由”、“协作”的社会价值理念[4]。广义的社团包括非政府组织②、第三部门③、非营利组织、民间组织、民办非企业、免税组织、草根组织等组织形式。
科学社团是科学活动的价值、精神和规范在人类文化中的合法呈现和外化，也是推动科学文化发展的重要力量[5]。
2 近代医学社团勃兴的背景
2.1 科学社团的萌发
1908年，清政府颁布《钦定宪法大纲》，中国历史上首次明确“臣民于法律范围以内，所有言论、著作、出版及集会、结社等事，均准其自由”[6]。在随后颁布的《结社集会律》中又明确：“凡以一定之宗旨合众联结公会，经久历存者皆是结会”，对政治性结社、集会严加限制的同时，放宽了对非政治性结社、集会的自由[7]。在民国临时政府1912年颁布的《中华民国临时约法》中，延续了人民有集会结社自由的法条[8]。北洋政府时期共制定了与社团有关的法律法规10余项，为科学社团在内的社团组织、创立和发展提供了法律保障。一时“人不可不学，学不可无会；不学则孤陋寡闻，无会则团体涣散”[9]成为共识，成立科学社团之风盛兴。
2.2 近代医学社团概况
作为医学领域的科学社团，医学社团最先在“西学东渐”的背景下，由传教士医师引入中国。1887年传教医师发起成立的“中国传教医学会”(即“中国博医会”)是中国西医社团的嚆矢。1897年，国人仿照这种模式，创立了“上海医学会”[10]。随后又成立了中国医药学会、中华医学会、中华民国医药学会、中华麻风救济会、中华卫生教育会、上海医师公会等西医社团。关于近代西医社团的总数，目前无权威数据。但现有关于西医期刊的研究较多，“有会必有刊”又是近代科学社团的特点，所以，统计西医期刊的创办主体，估算出现的西医社团共有160多个。④
传统中医为了自身利益，沿袭有同行相讥的陋习，鲜有不同流派结群合作的习惯[11]。面对西医的进逼，仿效西医成立社团，发挥组织化力量与西医抗衡，成为中医界的共识。1902年，李平书创办了近代第一个中医社团——上海医会[12]。到1949年，先后成立的中医(含中西医)社团有240多个。其中影响较大的有绍兴医学会、神州医药总会、中央国医馆、中医改进研究会、医界春秋社、上海中医学会、全国医药团体总联合会等[13]。
初期的医学社团，基本以开展学术研究、维护行业利益为主要目的；后期成立的社团如上海医师公会、全国医药团体联合总会则主要作为中西医论战的壁垒[14]，体现出更多的政治特质。尤其是抗战后国民政府试图在社会管理中发挥社团的补充作用，建立国家控制社会的模式，社团的作用被赋予了新的含义[15]。作为中、西医学的社会组织形式，中、西医学社团的发展，反映了其时各自的观点、立场、力量对比和社会认同。通过对医学社团发展的考察，可以从一个侧面了解中、西医发展的演变历程。
3 近代主要医学社团的创设及其特点
近代大多数医学社团“限于财力故”和“无在上者之提倡故”，“卒无赫赫之功”[16]，持续时间短暂，作用影响一般，到1949年，延续下来的医学社团寥寥无几。其中神州医药总会从民初一直延续到1951年；中华医学会则发展至今。这两个中医、西医社团，提供了一个考察近代医学社团发展的视角。
3.1 西医社团——中华医学会
3.1.1 创办原因及经过
由传教士医师建立的中国博医会，在入会条件中设置了几道门槛，限制华人的加入：第一，只认可和接受西医；第二，1925年前入会者必须同时是基督教徒；第三，必须毕业于正规大学医学院。耶鲁大学医学博士颜福庆由于有曾在教会机构工作的经历，于1910年正式成为第一个被接纳的华人会员；伍连德虽然毕业于英国剑桥大学，但由于缺乏教会工作背景，只能当选为荣誉会员[17]。
这种苛刻的条件，影响了博医会自身的发展，也催生了中国的非教徒、留日西医等人士组建自己的医学社团。1915年2月，伍连德、颜福庆、刁信德、俞凤宾、丁福保等21名医师发起中华医学会，并推举颜福庆任会长。1916年2月又召开中华医学会第一次年会，选举伍连德为会长[18]。中华医学会成立后，即向教育部申请立案，寻求官方的认可。5个月后，教育部即正式下达批文，批准中华医学会立案[19]。合法的社团，为随后会务的开展，以及和政府在医疗卫生中的合作奠定了基础。
3.1.2 宗旨立场：图新与包容
中华医学会成立时发布了《中华医学会宣言书》，开宗明义说明社团成立的初衷是迫于“西学东渐”的压力，要解决“国人之习医者颇多，惟散处各方，不相闻问；既乏团结之力，复无切磋之机”的问题。在宣言书中提出，“欧美各国莫不有医学会社，其政府亦从而保护之、鼓励之，兴以种种之权利”，将欧美等医学发达国家作为学会创设的比照对象，同时发出号召“我医界同人倘能各尽其心……本会于欧美并驾齐驱亦意中事也”，[20]意即加强从医人员的联系合作，打破传教医师、西方医师对学术和交流的垄断。1915年2月5日出版的《文汇报》⑤，就学会的成立发表社论，称“中国之医学非赖西人，非赖教士，实赖中国人之自动力”，进一步印证了这种立场。所以，中华医学会制订的宗旨是：“巩固医家交谊，尊重医德医权，普及医学卫生，联络华洋医界。”[20]
但从当时的情况看，来华传教士医生人数已达500以上，大部分国内医学机构为西方教会所创设。所以，学会没有狭隘地对教会西医简单排斥，而是认为需要“联络华洋医界”，积极合作。“中外宿彦维持之处实多，况医学原以维持人道为主旨，自无彼此中外之分。”[20]这种表摒弃门户之见的胸襟，和立足长远的眼光，为日后中国博医会、中国微生物学会、中国细菌学会乃至中华民国医药学会等整合进入中华医学会奠定了基础[21]。
1932年，中华医学会与中国博医会合并，学会随后把宗旨修改为“医界的联合、医德的维持、医师权益的保护、医学卫生知识的普及、医学人才的培养”[22]。这反映了其时的中华医学会已经基本完成了“联络国内华洋医界”的任务，本土化西医在中国取得了优势地位。
需要指出的是，作为西医社团，中华医学会成立初期无意直指中医，而且在早期的评论中，对中医的态度还颇为中肯友好。副会长俞凤宾的《保存古医学之商榷》，以客观的态度分析了中医的长处和弊端，指出中医应该加以保存和弘扬[23]。同样，1906年成立的西医社团“中国医药学会”，在《医药学报》发刊辞中，也声明“本报之目的，在于输入医学之事，非徒以同化见贵，必保固有之习惯及有征之国学”，即输入西方医学，目的不是单纯要同化中医，而是要保存合理有价值的国学[24]。
3.1.3 政府关系：靠拢与配合
中华医学会主观和客观上对政府持接近态度。首先，中华医学会的主要发起人、创办人身份具有官方背景。伍连德历任大总统侍从医官，京汉、京张等四条铁路总医官，及北京中央医院院长、国民政府军医司司长、卫生部技监、海港检疫管理处处长、上海检疫所所长等职。后来合并入中华医学会的中华民国医药学会创始人汤尔和、陈方之都先后担任卫生司司长、中央卫生实验所所长等职。这种身份，使他们有与政府沟通的便捷渠道，主张容易为政府所接受。
另外，中华医学会还主动吸纳政府官员担任学会名誉会员，以期获得支持。会章规定：“凡名望素著，曾尽力于中国之医士，由职员介绍得会员三分之二之同意，
得推为名誉会员。”1916年在上海召开第一届大会时，时任内务总长、财政总长、上海工部局医官、上海青年会卫生部长、北京政事堂顾问官等共10人⑥被举定为名誉会员[25]。1917年初，中华医学会在广州召开第二次年会，黎元洪大总统发来贺电，广东省长朱庆澜作为地主到会致词，并宴请与会会员[26]。1934年3月，中华医学会在南京召开第十届大会，《中央日报》、《申报》等报刊为大会的召开专门刊发了特刊。行政院院长汪精卫、立法院院长孙科等十几位政府官员为大会题词。汪精卫对学会极尽肯定，认为：“关于医学研究，医学教育及医学学术的发扬”，“历来都有中华医学会”的努力。[27]这些都代表了当时官方对中华医学会的肯定和支持态度，也促进了西医的发展。
3.2 中医社团——神州医药总会
3.2.1 创办缘由及经过
1912年，北洋政府成立后，在新颁布的“壬子癸丑学制”中，只提倡西制而没有涉及中医，史称“教育系统漏列中医案”。条例公布后，中医界群情激昂，《光华医事月刊》认为该法案“视吾辈(中医)若累赘”，表示对北洋政府无视中医的做法不能忍受[28]。广东九善堂在筹办医药学堂时反复向教育部申请立案，均被以“中医中药专校既为部令所无，所请立案之处，碍难照办”的理由拒绝。1913年3月，筹办处陈惠普、陈兆祥等人，无奈向上海各医报及中医界王问樵等人士发电，希望得到声援。余伯陶，江苏嘉定人，精于中医内科、热病、调理，近代中医社会活动家[29]。余伯陶接到王问樵转来电文的第二天，即以“神州药医总会”⑦名义复电，表示要在“国会前举代表赴京力争”请愿[30]。
紧接着，余伯陶积极联络各省中医药团体，筹划成立“神州医药总会”。筹办阶段，“奈何烽烟未靖，政务纷岐”，因为南北对峙，“正式政府尚未成立”，“恐泥首沥情，终于无济”，所以“请愿宗旨迟未发出，成立大会亦未举行”。直到1913年10月，南北对峙局面结束，国会选举袁世凯为正式大总统。“正式政府业已成立，国务院亦组织完全”，余伯陶、颜伯卿、包识生、葛吉卿等随即号召“我辈当急起直追，以达请愿之目的”[31]，于10月29日在上海举办了神州医药总会成立大会⑧。
神州医药总会成立后，创办了神州医药专门学校、神州医院、神州模范制药社，发行了《神州医药学报》，出版中医书籍，进行国医药无线电宣传等[29]。神州医药总会成为近代成立时间较早、规模较大、持续较长的中医社团之一，在培养中医人才、维护中医的地位、开展中医药研究、普及中医药知识等方面做出了重大贡献。
3.2.2 目标立场：联合与抗争
在《神州医药总会会章》中，明确总会是“合全国医药界组织而成”，反映出它融合各中医中药社团的特点。总会成立后，温州医学公会和福建上杭、安徽泾县等地原有中医社团均改名为神州医药总会相应分会，四川、陕西、广西、云南、福建、江西等地也先后成立分会，会员一度达8000人。
总会的宗旨确定为“联合全国医药两界，研究医药精理，发达神州天产，讲求公众卫生”[32]。但1913年3月，神州医药总会筹备会拟定的第一项任务，却是“组织救亡请愿团，号召同志”，向北洋政府请愿。其他任务“联络教育总会、商会、国货维持会、民生国计会；组织演讲团；呈请中央政府暨各省行政长官立案”等等，均系以维护中医药生存空间为目的。总会先后两次开会征集“各埠会员请愿诸条建议书”[33]。在《神州医药总会会章》第三节“责任”中，明确列有“凡关于医药应兴应革事宜，随时条陈政府，以备采择”的条款[34]，显示了总会参与政府事务的意愿。神州医药总会正式成立后，立即通电各省，会同全国19个省市的中医药界团体组成“医药救亡请愿团”，由叶晋叔、刘筱园等人作为代表，于1913年11月23日赴北京请愿。
同样，近代许多中医社团都把为中医争取权益、与西医进行抗争视为己任，互通声气，广泛联络[10]。例如，医界春秋社就以“宣传中医学术，内而唤醒中医之努力，外而应付新医之侵略”为宗旨，明确站在与西医的对立面上[35]。
3.2.3 政府关系：战斗与声讨
神州医药总会是应“漏列中医案”而生的社团，社团成立后，揭竿投入向北洋政府的请愿中，引发了民国建立以来最强烈之社会风潮[36]。1914年1月8日，北洋政府教育部在社会各界舆论压力下，函复余伯陶，首先解释法令的制订中没有考虑中医，是由于中医“非具有完全科学知识，无从入手”；接着又表示“本部对于医学，只期学术完备，求合于世界进化之势”，辩称“并非于中医、西医有所歧视也。”[37]继教育部之后，北洋政府国务院也于1月16日复文，基本同意请愿诉求，暂停实施法案[38]。1916年，神州医药总会推举包识生进京为创办中医学校立案，得到教育部批准[39]，验证了请愿的实际效果。
请愿的胜利，决定了神州医药总会始终站在不公正卫生政策的对立面，与政府进行不懈斗争。1923年，上海违禁药品管理局颁布了《中西药店注册暂行章程》，要求全市的中西药店注册登记，并收取注册费用[40]。神州医药总会当即反对，指责该局“假管理违禁药品之名，而实行搜括之实，妄定中西药店注册章程”，表示“作为全国医药界之中枢，万不容上海开此恶例”[41]。总会一方面与上海违禁药品管理局交涉，一方面致电各商界联合会，共同保护中医药。斗争最终迫使上海违禁药品管理局收回成命，注册没有实行。
在神州医药总会会刊《神州医药学报》中，刊载的许多文章言辞强烈、立场鲜明、态度激进。《论教育部拟废弃中医中药之谬妄》指责政府一味“醉心欧化”，“抑中而扬西”，使中医处境艰难。《汪总统拟废中医中药感言》则直接质问汪精卫因“抱何种方针，何等计划”而拟废中医药，并攻讦汪氏“名之曰洋迷之尤者”([28]，18页)。
神州医药总会胜利的示范效应也影响了其他中医药社团，在面对政府的每一次涉及中医药政策中，这些社团基本都持声讨和斗争的态度。由于中医社团经费来源不依靠政府，组织体系自下而上，与权力机构没有附属关系，导致社团自主性不断增强，政府的整合力却在不断减弱。站在政府对立面进行抗争的中医社团，处于天然被政府管控的位置，自然也无缘在行政机构掌握话语权。
4 近代医学社团发展的制度变迁
4.1 北洋政府时期：中医社团“诱致性制度变迁”未果
在“漏列中医案”刚开始，当请愿团代表谒见教育总长汪大燮时，汪大燮明确表示了对中医药的否定态度：“余决意今后废去中医，不用中药。”但在巨大的舆论压力下，他又不得不反悔前言[36]。政府在中医药“存废”上的首鼠两端，折射出其时的中医力量可以与官方抗衡。但政府暂时的妥协和请愿就此偃旗息鼓，也导致了没能从根本上改变制度安排的趋向。
这个时期的西医，同样没有达到能够左右政府制度安排的力量。1914年，内务部制订《解剖规则》。中华民国医药学会发起人、北京医学专门学校校长汤尔和提出异议，认为第一条关于“病死尸体解剖须呈明该管地方官”，以及第三条“解剖后须将原体缝合掩埋”，对于医学校有实施困难，特拟定解剖施行细则十条，呈报教育部、内务部，要求修改《规则》。尤其希望“贵部直辖北京医学专门学校，既属国立机关，自与普通医士不同，不妨酌予变通”。但教育部的答复是“我国解剖方在萌芽开始者，为国立机关既不能拘泥于文法，亦不必偏执夫成见”，要求汤尔和“遵照办理”[42]。
在中、西医都乏力“自下而上”制度安排的同时，来自政府的“自上而下”制度安排在部分地方，同样不被认可。1922年，北洋政府内务部颁布《管理医士暂行规则》。《规则》将西方管理西医的方法直接照搬，再一次没有考虑中医的实际。山西警务处接到《规则》之后，未立即实行，而是给山西中医改进研究会发函，召集讨论，听取意见。中医改进研究会逐条提出反对意见，山西警务处竟也遵从建议，暂缓执行《规则》[43]。这一方面说明有些地方政府与北洋政府“专西遗中”的观点不统一；另一方面也反映出各地的中、西医力量对比千秋。
当时的政治核心层，对待中西医的态度也是摇摆不定。1925年，孙中山在肝癌病危之际，北京协和医院西医束手无策。宋庆龄、张静江等人主张改用中医，汤尔和、刘瑞恒等西医坚决反对，孙科和汪精卫则犹豫不决。为此，改用中医治疗的孙中山只好从协和医院移居到铁狮子胡同⑨。汪精卫和汤尔和间还爆发了一场关于中西医的论战。在这场论战中，汪精卫对中医持支持态度，他用癌症为例解释，(虽然)“科学今日尚未发现特效药，至于将来能否发现，是科学家发现还是非科学家偶然发现，现在无人敢说肯定的话”，从而反驳以汤尔和为代表“名为科学家，实则顽固派”[44]的西医对中医的偏见和错误认识。社会高层在自身性命攸关之际，对中西医间选择的进退维谷，说明当时中西医的力量对峙处于伯仲之间[45]；也折射出在政治高层，还没有形成绝对倾向一方的制度安排趋向。
从数量上看，其时的中医较西医更具优势，中医社团也较西医多近三分之一。直到1935年，全国的西医也仅有5390人[46]，而同期却有10万余⑩中医医生[47]。但力量的悬殊，并没有导致中医实现制度安排。
4.2 南北对峙阶段：中西医社团角力制度变迁
1925年11月，由余云岫、汪企张、蔡禹门发起的上海医师公会成立。该社团是一个西医同业性质的组织，成立时会员只有近百人[48]，但创立伊始就将中医视为竞争对手，向政府当局陈情游说，屡次要求政府取缔中医。1927年4月，上海的中医师们也仿效成立了上海中医公会。中医“存废之争”的营垒正式形成[14]。1929年褚民谊、陈方之等西医发起成立的“医药评论社”，在介绍社团成立的《缘起》中，则直截了当地指出“所谓怀疑新医者”是“缺乏知识者为然”，更直指“今夏(1925年)全国高等教育会议中，中华民国医药学会及上海医师公会提案(11)之被保留，竟有人发起‘旧医’学校加入系统之妄议”，攻讦中医“无知识”、“举动幼稚”[49]。这与初期西医社团对中医的态度完全大相径庭。同年成立的“全国医药团体联合总会”，参加者有15个省132个团体。该会动辄通电全国，组织请愿，反对西医，成为中医药界抗争的强有力组织。
在“废止中医案”中，由于西医利用法权干涉打压中医，中医药界也意识到运用政治力量在回击西医中的重要作用。上海特别市中医协会等的通电称：“彼既借政治势力为压迫，我当秉民权主义以反抗”[50]。从此，中西医界开始依傍政治势力互相攻讦，中西医论战暗含着政治争斗的内涵。中西医社团将制度变迁的角力推向了政治高层。中医废存之争最为激烈之时，也是蒋、汪权力之争白热化之际。前述1925年还站在
中医立场驳斥汤尔和的汪精卫，5年以后态度急转成为“废止中医”的急先锋[45]。原因除了汪精卫个人性格的两面三刀以外，还与身为政治人物的汪精卫维护统治集团利益、顺从制度安排之规律有关。蒋介石在国民党三大会议上，发布《关于最近党务宣言》，称卫生部“废止中医”的会议非法；汪精卫则对蒋介石的独断专行十分不满，并得到同僚褚民谊等人的附和。蒋介石则一面内定对汪进行书面警告，一面将褚民谊降职，使“废止中医案”暂缓实施[51]。
4.3 南京政府时期：西医社团显效“强制性制度变迁”
1929年，在南京政府立法院通过新的《大学组织法》和《专科学校组织法》、《大学规程》等法规中，
大幅提高了医学专业的标准，规定医学专业不设专科，并取消了预科，修业时间定为五年。随后，教育部要求各地关闭医学专门(科)学校。最先引起抵触的不是中医界，而是西医界。中华医学会认为，该法令的实施会严重影响西医学校招生，和培养学生的质量及数量，立即向中央政治会议主席、行政、立法院长，教育、卫生部长等致函，要求恢复医学预科，保留专科设置。1930年3月，教育部召开第一次医学教育委员会会议，并特别邀请中华医学会会长颜福庆等参会讨论。会议最后议定“医学教育分为本科、先修科(预科)两级；医学院得设专修科，4年毕业，入学资格为高中毕业”[52]。中华医学会的努力获得国民政府的认同，以中华医学会为代表的西医界成功主导了政策的重修，西医的制度安排基本形成。
这种西医制度安排一旦形成，政府作为主体，就要推动“强制性制度变迁”。自上而下的制度变迁具有明显的激进特点。与上述西医面对的局面截然相反，为了争取中医的合法地位，1931年成立的中央国医馆，参照1930年公布的《西医条例》，拟定了《国医条例》(后改为《中医条例》)。议案先后批给内政部、教育部审议，均遭否决。后转由立法院法制委员会通过后，行政院却迟迟不予公布。在各地中医社团多方责问后，终于在1936年公布。但公布不久，行政院又出台审查规则，限制和推翻了条例[53]。
南京政府时期，先后成立的40个医学团体中，西医团体30个，兼有中西性质的2个，中医团体则只有8个，西医团体在数量上呈压倒优势[54]。与此形成鲜明对比的是，声势浩大的全国医药团体联合总会却于1931年被政府以不符合法律程序为由强令解散。
5 医学制度发生变迁的成因
从清末民初中医日渐式微，到国民政府时期西医跃然强势。伴随着中医制度安排的日渐消失，以及西医逐渐掌握政策主导权，西医的制度变迁得以完成，源于以下原因：
5.1 中医对自身的角色误定
从1840年鸦片战争开始，社会的剧烈变化，西方文化的广泛传播，猛烈冲击着封建思想体系。特别是新文化运动“科玄论战”的影响，将资产阶级旧民主主义革命引向深入。胡适描述当时的情况称：“科学”“在国内几乎做到了无止(“止境”之意)尊严的地位”[55]。整个社会在对狭义观念的现代“科学”无以复加地崇拜同时，在头脑中将中医折射为代表封建落后的“玄学”，加以反对。陈独秀在《新青年》撰文，直指中医“不解人身之构造，不事药性之分析，惟知附会五行生克、寒热阴阳之说，其术殆与矢人(12)同科”[56]。新文化运动、科学救国运动中，西医学与物理、化学、生物学等学科一样，被看作近代科学的一个分支，获得了社会上层的认同。相反，传统中医学的疾病理论因为不符合当时的科学知识规范，被认为是以古典哲学、占星术、唯心论和庸俗经验论为基础的“旧医”和“封建医”，是与以自然科学为基础的新医学的对立物，逐渐失去了其历来的正统地位。
在整个社会都对中医持怀疑否定态度的氛围下，中医界先是在“中体西用”的思想指导下进行简单的外部比附。由于未能令人信服，又试图“损益乎古今，参酌乎中外”，采取中西医汇通的方式，同样没有获得社会的认同。最后又提出以近代科学解释中医，用“中医科学化”来发展中医。但是，“科学化”的提出，恰恰是将中医置于“不科学”的假设下。如果说“科玄论战”阶段，中医还是被被动置于落后、玄虚的角色上，那么，在“中医科学化”阶段，中医则是主动放弃固有范式，要用西医的理念、方法改造自身。实际上，产生于半封闭的黄河流域农耕文化的中医，和产生于开放的滨海商业文化的西医，其范式存在根本差异。二者的本体论、方法论等方面都显著不同。站在不同的范式语境下，根本无法考察中医或西医哪个更加科学。
5.2 中医的制度预设始终被动滞后
近代的许多医疗卫生相关法规，大部分采取从国外引进的“拿来主义”，有些甚至文字也很少修改[57]。在国民政府卫生部成立之前，卫生管理隶属教育部、内务部，主政者并非医学背景，对中医的芥蒂未必都很深，基本持不偏不倚的立场[14]。其历次卫生政策的出台，与传统中医的建制落后于近代行政管理体系也有很大关系。
关于中医在教育体制中的“缺位”，其实在清末颁布的“壬寅·癸卯学制”中就埋下伏笔。该“学制”中医科分医学及药学两门，医学门只有“中国医学”，没有分科和名称；药学门只有“中国药材”。造成这一局面的原因，与清末维新派引进西学、模仿和照搬日本的学制有关，也与中医本身的学制、教材建设历来严重缺失有关。所以，1904年何廉臣就呼吁：“中医开智莫若仿欧美治科学之法，先编定教科书，将中医之缺者补以西法”[58]。1913年，北洋政府在对神州医药总会的答复中“厘订中医学校课程一节暂从缓议”的表述，也与短期内无法编订中医学课程有关。1915年，丁甘仁创办的上海中医专门学校虽获备案，但教育部在批复中也指出“本部医学专门学校规程内，亦未定有中医各科课程”。内务部则要求“俟该校课程拟定后，送部核查可也。”[59]可见，无论是行政部门，还是中医药界，都困扰于没有比较完备的中医课程体系，这导致了中医屡次被摒弃于学制之外。
近代中医一直无法跳出抗争的思维，无法根据自身特点进行制度预设。由于中医传统的教育、临床、研究方式乃至理论体系，与现代科学模式不同，导致了中医面对学制设置、中医课程厘定、病名的统一等等问题时，只能参照西医的模式和方法，是谓“中西医汇通”及“中医科学化”。但这种科学化又与中医的固有范式发生冲突，无法构建真正适合中医范式的管理、运作制度安排。
中华医学会、中华民国医药学会等组织了“医学名词审查”工作，得到教育部赞许[60]。受此影响，中央国医馆成立后，首先组织开展了中西医统一病名工作。但由于《中央国医馆学术整理委员会统一病名建议书》中对统一病名的依据、方法、安排不合理，立即在中医内部引起一片哗然，终因意见无法统一而告吹。([13]，161～163页)
5.3 中西医间制度安排话语权发生转移
晚清以前，中医作为中国的传统医学，处于主导地位，太医院行管理卫生之责[61]。1908年，由于光绪和慈禧接连病逝，院使以下太医院官员全部被革职。[62]以此为转折，中医失去了政治权力的庇护，中医的社会地位日益衰微。
辛亥革命后，中国政体发生变化，西医体系中卫生管理体制与近代化行政管理制度相配套，被逐渐纳入政府管理系统。这一方面是由于行政管理机构中部分人员对西医的认可，另一方面，也与西医和西医社团主动参与卫生行政管理有关。
1917年，当选中华医学会会长不到1年的伍连德，马上“申明宜创立中央医事行政部”，积极为在政府中设立专门的卫生行政管理部门不断奔走[63]。1918年7月，中华医学会再次呈文教育部，请求专设医事机关。1927年，国民政府定都南京，时任中华医学会会长颜福庆又不失时机地发表《国民政府应设中央卫生部之建议》，建议卫生部“应负卫生立法与司法之职责”，并提出卫生部的组成原则、具体功能、经费预算、卫生编制、卫生行政系统结构等详尽建议[64]。1928年11月，南京政府正式设立卫生部。随之，刘恒瑞出任次长。以后，中华医学会会长和骨干如颜福庆、林可胜、金宝善、沈克非、朱章赓等相继在卫生部、卫生署担任要职[65]。以国民政府卫生部成立为标志，“西医在朝，中医在野”的制度变迁一旦完成，西医就完全掌握了政治话语权(13)，主导卫生政策的制定与实施。
医学期刊是反映中西医学术力量、社会影响的重要标志。据统计，近代中医期刊与西医期刊每年创办数量变化趋势大致相似，但从1928年以后，西医药期刊每年创办量开始多于中医药期刊[66]，而且耐人寻味的是，其中有70余种西医期刊是由政府部门创办或主办的，这与中医期刊只有《国医公报》、《医学杂志》等2～3种得到政府支持的状态[67]，形成鲜明对比，充分说明了西医在政府中的地位和话语权，也使中、西医在社会中影响力差距越来越大。
5.4 参与防疫的成功为西医制度的跃迁提供了契机
近代中国经济崩溃，人民健康状况恶化。1840～1911年的71年间，出现较大规模传染病流行124次，全国人口锐减近8000万。除战争和灾荒之外，传染病的蔓延也是人口减少的重要原因。([57]，18～19页)所以，即使是在军阀割据的近代，无论中央还是地方政府，对事关人口数量和社会稳定的传染病的防治还是比较重视的。
清末民初的东北鼠疫防治，成为近代公共卫生的开端，奠定了西医在防治疫灾行动中的核心作用。1911年4月，鼠疫被成功扑灭后，伍连德在沈阳主持召开了中国历史上的第一次国际医学会议——国际鼠疫大会[68]，其影响为世人瞩目。梁启超赞誉道：“科学输入垂五十年，国中能以学者资格与世界相见者，伍星联博士一人而已。”[69]这一方面树立了西医良好的社会形象，另一方面，也推动了西医防疫制度安排的建立。
会议后迅速成立了我国最早的防疫机构北满防疫处。不久，《传染病预防条例》公布，其中列出的8种需要政府管理防治的传染疾病，从疾病名称到防治措施全部采用西医内容。1917年底，山西、绥远一带发生鼠疫后，北洋政府立即颁布了《检疫委员会设置规则》和《火车检疫规则》；1919年成立了中央防疫处。南京政府成立后，又公布了一系列有关传染病预防、环境卫生管理、食品卫生管理及接生婆管理等条例和法规，并增设中央卫生试验所、西北防疫处、蒙绥防疫处、公共卫生人员训练所及各海关检疫所等机构。([57]，82～92页)这些法规、机构的建设，都是按照西医体制设置，将西医制度固化了下来。
在传染病的防治中，中医的表现则相对逊色。有鉴于1918年山西鼠疫的猛烈，阎锡山要求自己在1919年发起创办的中医改进研究会，把开展传染病的防治作为改进中医的一项重要内容。山西各地在发生“时症”(传染病)时，中医改进研究会通过详细研商，制定相应治疗方案。自1919～1928年，共接到全省时症报告84次[70]。但研究会参与的方式仅停留在研判后，拟订提供中药治疗方案或预防措施上，很少参与现场防治特别是组织整体防疫，也没有深入开展过公共卫生活动。1928年，山西临县再次发生鼠疫，山西汾阳医院(教会医院)院长、美国医师万德生主动带领十余人深入疫区，用隔离、注射疫苗、灭鼠的方法控制了疫情。1931年10月山西、陕西交界第四次发生鼠疫后，由孔祥熙提议，内政部直接任命万德生为“山西陕西防疫主任”，组织鼠疫防治，并要求“经过各县妥为保护，有关各机关协助一切”[70]。后由于防治成功，当地百姓给万德生及汾阳医院送了“万民伞”[72]。与此同时，中医改进研究会也退出了山西的传染病防治。至此，西医在传染病防治中的地位从政府、高官到民众都树立起来，中医的作用被远远超越了，即使在深得行政长官阎锡山扶持的山西也概莫能外。
伴随西医逐渐掌握政治话语权，进入制度安排，西医开始体现出对制度的“路径依赖”，天然地要干预和排斥中医的发展。卫生部成立后，中医行政管理机构的缺失引起了中医界的高度警觉，中央国医馆成立的初衷就是承担中医界建立一级政府机关的使命。1933年中央制定“国医馆条例”，要求行政院划分国医国药拨归国医馆管理，西医西药归卫生署管理。但此时权柄已由西医执掌，卧榻之侧，
岂容他人鼾睡?中华医学会认为“所谓国医，又绝无攻究科学之根柢，其不利于我国医学之前途”，派出牛惠生、颜福庆为代表，谒见行政院汪精卫院长。随后携带呈文及汪精卫手书，面见立法院孙(科)院长，呈请对条例驳斥[73]。最终导致该建议没能被采纳，中央国医馆成为一个“半官半民”的学术组织。于是，“从中央到地方各级政府所办的卫生机关一直没有中医参加过工作”。[74]
1936年初，国民党中央政治会议批复：“中医归卫生署管理，但卫生署内应设中医之主管部门”[75]。但卫生署在立法院审核之前，便迅速公布了“审查规则”，试图攫取中医的管理权。[76]中医界随后又“组织了18个省市的代表120余人，要求在卫生署内设中医副署长，也未实现。几经反复，虽然最后又增设了中医委员会，但“作用乏善可陈”，中医的行政地位未有根本改变。([51]，325页)
6 结语
社团不同于政党，由其实施的诱致性制度变迁，只能采取渐进调整的策略。中医社团普遍采取的激进式请愿运动方法，无法从根本上改变政府的制度安排，反而将自身置于与政府对立的立场。南京政府成立后，有别于民初对社团的做法，国民党中央执行委员会制定了《人民团体组织方案》及其修正案，欲将社团置于国民党的指导和控制下[77]。神州医药总会1913年筹备，但直到1928年，才经上海市卫生局核准成为正式社团。1930年，上海国医公会向上海国民党部申请立案，获得批准。神州医药总会、中医学会立即跟随呈请立案。不料民训会却以名称离奇、组织不合等理由命令上述3个社团停止活动。后经反复交涉，合法性方获承认。([51]，278页)民国初期，中西医地位的悬殊不大。由于特定文化、思想、策略的原因，中医在重新构建适合自身发展的制度安排中，效果不尽人意。新建立起来的国民政府政权组织形式参照西方，西医依靠和借助政治力量逐渐入主行政管理体系。西医在几次重大传染病防治突发事件中的出色表现，也巩固了适合西医的近代化社会管理的制度安排。以南京国民政府卫生部的成立为标志，西医学的制度安排一旦确立，就开始了强制性制度变迁，将西医的体制建构全盘移植，强势推行，将中医压缩于乡村民间，甚至要废止后者。至此，中国近代医疗事业的格局彻底发生改变。
致谢 感谢审稿专家的修改建议，感谢中科院自然科学史研究所韩琦研究员的指导。本文还得到复旦大学陈彬先生、周鹏先生、山西医科大学李军纪教授、陈显久教授的帮助。
注释：
①制度概念由美国著名经济学家道格拉斯·C.诺思(Douglass C.North)提出，1993年，他因为制度变迁理论获得了诺贝尔经济学奖。
②“非政府组织”最早于1945年出现在《联合国宪章》，作为一种新兴的公共资源配置方式，用来形容成员为非官方的组织的角色。是指不以营利为目的，主要开展各种志愿性的公益或互益活动的非政府社会组织。
③“第三部门”是指公共部门和私人部门之外的部门，包括所有的具有非政府和非营利性的民间组织。组织性是“第三部门”的前提，非政府性和非营利性是其最基本的两个特征。
④统计来源：(1)宋大仁、沈警凡：“全国医药期刊调查记”，《中西医药》1935年第1期；(2)汪浩权：“抗战期间全国医药期刊调查录”，《华西医药》1946年第1期；(3)李经纬、程之范：《中国医学百科全书·医学史》，上海：上海科学技术出版社，1987年；(4)邓铁涛、程之范：《中国医学通史·近代卷》，北京：人民卫生出版社，2000年；(5)段逸山：《中国近代中医药期刊汇编》，上海：上海辞书出版社，2012年。
⑤与1938年创刊的《文汇报》有别(参见：“盛哉中华医学会”，《中华医学杂志》，1916年第2期，62～64页)。
⑥被选定的名誉会员还有上海哈佛医学校校长胡宣德、长沙湘雅医学校校长胡美、杭州广济医院院长梅腾根、奉天盛京施医院院长司督阁。
⑦此处“神州药医总会”与随后成立的“神州医药总会”名称有别。九善堂电告者本是王问樵等人，后者接电后转给余伯陶，余氏动议发起“神州药医总会”，王问樵在神州医药总会成立时曾当选为副会长(参见“九善堂来往电文”，《神州医药学报》，1913年第1期)。
⑧目前公认的神州医药总会成立时间为1912年(见《中国医学百科全书·医学史》，上海科学技术出版社，1987年；《中国医学通史·近代卷》，人民卫生出版社，2000年)，语出萧退庵：“神州医药总会纪事”(《神州医药月报》1923年1期)。考1913年2月24日《时事新报》消息“神州医药总会开会纪事”：“上海医药界同人，因教育部所定医药学校科目……于2月10号晚，开第三次讨论会，集议进行方略”；又1913年4月《神州医药月报》“发刊词”：“癸丑(1913年)春首同人组织神州医药总会”；广东宏中医药专校在“上神州医药总会颂词”中述及“中华民国二年十月二十九日上海神州医药总会成立”(参见《神州医药月报》，1914年7期)。综上，神州医药总会筹办于1913年2月初(农历为1912年腊月)，正式成立于1913年10月29日。
⑨当时协和医院规定，不能在院内使用中医中药。
⑩一说西医有83万人，据全国医药团体总联合会会员合计而来；“10余万”来源于中央国医馆，有人对此质疑(参见汪企张：“对于国民大会医师代表选举上的疑义和研究”，《申报》，1936年8月11日)。
(11)参与提案者还有中华医学会(参见郑洪、陆金国：“缺席还是僭席：民国时期中医纳入教育系统争议始末”，《南方都市报》2009年7月28日第10版)。
(12)矢人，造箭的工匠。语出《周礼·考工记·矢人》。
(13)这种情形还遭到当时反对者的诟病：“中华医学会……和卫生官署发生了共通性已经毫无疑义了。”(参见蒋志芳：“卫生署和中华医学会硬要分家的质疑”，《医事公论》，1934年13期，25～28页)。
