摘要 公立医院改革是我国医疗卫生体制改革的核心乃至关键环节; 县级医院是我国公立医疗服务体系的重要组成部分，是与县域居民关系最为密切的公立医院体系。在城市公立医院改革尚未全面推进之时，以县级医院改革为突破口，为全面推进公立医院改革发展探索和积累经验，并为城市医院改革发展创造条件，对于整个医改具有战略性意义。
关键词 县级医院 政府职能 管理体制 治理结构 补偿机制 综合改革
目前，公立医院存在的体制性、结构性与机制性问题，不仅使公立医院改革成了新医改的重点、难点与焦点，也成了整个医疗卫生体制改革的关键环节。县级医院改革是公立医院改革的重要内容，推进县级医院改革发展是贯彻落实新医改“保基本、强基层、建机制”总体要求的重要安排，也是满足基层居民看病就医需求的重要保障。2009年以来，在深化医药卫生体制改革方案的指导下，加大了对县级医院的规划投入和改革，使县级医院改革发展取得了较大进展。然而总体看，县级医院管理体制和治理机制改革滞后、政府投入机制不完善、人才队伍建设不足、医疗技术水平和服务能力相对落后、管理水平亟待提高等，与城市二级医院相比存在很大差距，难以适应构建县域基本医疗卫生服务体系的需要。2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，明确提出公立医院改革将以县级医院为重点，统筹推进县级医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，并选择在300个左右县(市)开展县级医院综合改革试点，鼓励地方因地制宜探索具体模式，拓展深化城市公立医院改革试点工作。在城市公立医院改革尚未全面推进之时，以县级医院改革为突破口，全面推进公立医院改革对于整个医改具有战略性意义。
建国以来，公立医院无论在我国医疗卫生服务体系的建立和发展中，还是在提高我国基本医疗卫生服务的可及性和公平性，维护广大群众的健康权益，促进医学发展与医学人力培养等方面，始终发挥着主体、主导作用。在市场经济体制下，政府举办公立医院，并为其创造优越的制度条件，有利于弥补市场缺陷，实现医疗卫生资源的优化配置，也是政府低成本保障公民基本医疗卫生服务权益的有效方式。随着我国市场经济体制的改革发展，既要坚持公立医院的基本医疗卫生服务主体地位，更要推进以社会福利最大化为取向的公立医院经营管理体制改革，保障公益性社会服务功能应当是公立医院改革的底线。
县级医院是我国公立医疗服务体系的重要组成部分，是与县域居民关系最为密切的公立医院体系。目前，全国共有县级医院9238所，占全国医院总数的46%，县域居民（包括农村居民和小城镇居民）超过9亿，占全国总人口的70%。显然，县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用，县级医院尤其县医院在县域医疗卫生服务中处于中心地位。另一方面，县级医院不仅作为我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头，农村医疗卫生服务体系的建立健全、农村基本医疗和公共卫生服务能力的不断加强，都有赖于县级医院的辐射和带动作用，并直接关系到县域居民医疗卫生服务需求的公平性与可及性；而且，县级医院作为联结城乡医疗卫生服务网络的枢纽，在我国医疗服务体系中起着承上启下的重要作用；推进县级医院综合改革，将改善群众医疗保障条件与提高县级公立医院服务能力有机结合起来，是有效提升县域医疗卫生服务能力、解决县域群众看病就医问题的迫切要求。特别是，2009年以来，新医改五项重点改革唯有公立医院改革试点进展缓慢；积极推进县级医院综合改革，改革难度与成本相对较小，改革较容易推动，可以为全面推进公立医院改革发展探索和积累经验，并为城市医院改革与发展创造条件和动力，是全面推进医药卫生体制改革的现实路径选择。
公立医院改革是我国医疗卫生体制改革的重点、难点与热点，需要政府发挥主导改革职能，统筹推进县级医院综合改革试点。一方面，在我国医疗卫生体制改革滞后于社会经济体制改革的背景下，推进县级公立医院改革必然要充分发挥政府的主导作用；同时，县级医院改革也是政府职能整合与转变的过程，是政府的自改革过程，政府必然是县级公立医院改革的设计、组织与推行者，并需要统筹市场的、政府的各种资源与手段，通过建立协调机制与制订政策措施，承担县级医院改革的调控和引导职能。另一方面，由于我国现有公立医院体系庞大，结构、功能、布局配置等问题突出，难以适应构建基本医疗卫生制度的要求，需要政府从公立医院的职能属性及其运行规律出发，通过统筹规划、产权重组等资源整合方式，明确县级医院功能定位、优化规划地理与功能布局、完善基础设施建设，从而构建层次清晰、功能明确、布局合理、运转有序的集约化、一体化的公立医院服务体系，才能充分发挥县级医院“网底”和“龙头”的作用，确保县级医院能够满足县域居民基本医疗服务需求，这是实现“保基本”任务的重要基础。另外，加快推进形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局，在政府重点办好公立医疗服务体系的同时，开放医疗服务市场，“优先支持”并促进非公有制医疗机构的竞争发展，并参与优化公立医院布局与资本结构，既是县级医院改革的必要条件，也是政府卫生制度供给的重要职能。
目前，世界各国公立医院改革的一个共同特征是以新型契约关系来取代原有的政府与医院之间的行政关系，都以政府管理体制改革为前提，从而以政府职能转变推进公立医院改革，使公立医院自主化、法人化，从而推进医疗服务递送体系走向“有管理的市场化”，这是各国公立医院改革的基本趋向[1]。从基本层面看，公立医院管理体制改革包括两个层面，一是政府部门之间的职权划分与协调机制的构建，二是政府和医院管理者之间的责权划分，由此构建完整的公立医院管理体制改革。我国公立医院“四个分开”原则的提出，就是要推动政府职能转变，实现政府对公立医院的直接管理向间接管理转变，促使政府更多利用法律法规等监管手段加强对公立医院的外部监督，从而建立现代医院管理模式。目前，由于行政管理体制掣肘和部门利益阻碍，新医改尚没有形成公立医院管理体制改革的共同目标和协调机制，改革空间受限。县级公立医院改革涉及政治、经济、社会等诸多体制机制变革，县级公立医院改革需要发展改革、卫生、财政、医保等部门的协调配合；如果不能实现改革政策的协调与联动，就不可能推进县级公立医院管理体制改革。县级公立医院管理体制改革是政府职能整合与转变的过程，政府管理体制改革是县级公立医院改革的重要保障[2]；县级公立医院管理体制改革的核心就是要明确政府不同部门对县级医院的管理职责，只有首先明确界定政府部门之间的责权与职能划分，才能明确界定公立医院管理者的责权，并在赋予县级医院越来越多经营自主权，实现县级医院法人化的同时，强化对县级医院的宏观监管，并建立不同部门之间的协调配合机制，才能统筹推进县级医院改革目标的实现。
在医疗保险制度下，从供需两个方面开展医保费用控制，特别是利用供方的信息优势提高供方医疗费用控制的激励与约束，是国际医疗费用控制的基本趋势。各国都把医疗费用控制的重点放在供方行为规范与费用控制机制的改革上，而支付方式改革是供方费用控制机制的核心，也是绝大多数国家医疗费用控费的主要手段或通行做法[3]。以补偿机制改革为突破口，推进县级医院综合改革是实现“建机制”任务的核心要求，而随着全民医保的到来，医保基金的补偿将逐步或者已经占到医院补偿收入的大多数，相应地，医保支付机制改革必然成了完善公立医院补偿机制的关键[4]。医保支付制度改革的关键，在于通过多种支付方式等经济手段，使医保与医疗机构间建立合理的医疗费用分担与控制机制，从而促使公立医院规范医疗服务行为，并以“在诊治过程中以最小的代价获得最大效果”的医疗技术经济原则来开展医疗服务，必然影响到公立医院内部运行机制的改革变化，也才能有效降低医疗费用的不合理水平，促进医疗质量与服务效率的提高，医保支付制度改革的价值取向自然也是公立医院改革的政策导向。因此，医疗费用控制措施的最佳路径选择理应针对医疗服务供方来构建与实施；以医保补偿机制改革为着力点，改革医保结算和支付机制，应该因地、因病制宜地探索按总额预付、按病种、按服务单元、按人头、按床日等支付方式，从而建立多元化、混合化费用支付体系，充分发挥医保补偿机制的调节作用，激励并约束县级医院完善并强化内部管理，改变县级医院“以药补医”的盈利模式，使第三方医保机构成为医疗行为规范与控制的有力监管者，这是整个县级医院综合改革的基础和核心，也是公立医院改革所要实现的基本目标。同时，医保供方支付机制改革与预算管理的支付导向，有利于引导基本医疗服务重心下沉，优化医疗资源的配置和利用，从而构建梯度基本医疗服务体系，这也是县级医院改革发展的必然条件。
公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者责权利的制度化安排。县级医院改革必须坚持体制与机制优化同步试点、协作实施才可能达到预期效果。县级医院管理体制改革在很大程度上决定了医院治理结构改革的模式，而建立法人治理结构的核心是形成决策、执行、监督相互制衡的制度安排，以强化公立医院具体经营管理职责，以提高公立医院的科学决策水平乃至产出效率与社会效益，这是公立医院治理结构改革的基本要求。从我国的改革实践看，在“政事分开”、“管办分开”的原则下，应当容许县级公立医院治理结构改革模式的多样化探索，并通过完善法人治理结构改革，以落实公立医院的经营自主权从而推动医院内部运行机制自主化改革，使县级医院成为具有自我管理、自我发展的法人实体，从而建立现代医院管理模式。目前，县级医院治理结构改革试点，要以改革运行机制为着力点，不仅要优化县级医院经济运行机制，更要创新医院内部管理机制，严格预算管理和成本核算管理，积极推进县级医院管理的规范化、制度化和现代化，从而提高县级公立医院管理水平与竞争力；不仅要坚持以人为本，以病人为中心，不断优化服务流程，积极推行便民惠民服务举措，更要建立医院人事分配管理新机制，建立健全院长负责制和院长任期目标管理责任制，完善以岗位管理和绩效考核为主要内容并体现激励导向的人事分配制度；同时，要不断深化县乡医疗机构上下联动、分工协作机制，推进基本医疗服务递送体系的建立，从而全面提升县级医院综合管理、技术指导与服务能力等基本改革政策取向，才能发挥县级医院“保基本、强基层、建机制”的重大职责。
在大多数国家及地区，公共筹资是公立医院成本补偿的主要来源，这是公立医院公益性回归的基本前提和有效保障。公立医院固定成本、社会功能和政策性亏损应该得到合理与足够的补偿；如果财政保障机制改革不能到位，公立医院公益性的实现面临挑战。在我国社会整体转型的背景下，强调政府对县级医院的主要筹资责任，应以突出其公益性医疗服务为目的，也意味着要完善县级医院财政补偿方式。政府投入不能简单直接投在现有的县级医院体系上，不仅要对现有的县级医院按照职能属性并通过资源整合，重新构建县级医院服务体系，而且要推进县级医院财政补偿机制与投入方式改革，特别是县级医院运行经费的投入方式应区分医疗卫生服务的不同性质而不同；在构建公共财政制度的背景下，不仅要加大“补需方”的力度，将主要政府投入补给需方或医保支付方，更需要采取市场化的财政补偿方式，以需方团购方式促使医疗机构竞争性提供高质低价医疗服务，并可探索公共财政购买服务的全新政府投入机制；不仅要实行政府投入统一核算，推进医院财政体制和财务会计制度改革，并使财政补偿与医院人员经费脱钩，而与医院承担的社会公益性服务挂钩；要明确政府财政补偿范围，财政补偿的重点应当是县级医院的基本建设、大型设备购置、重点学科或技术发展、公共卫生服务、指令性任务或公益活动等专项补助；同时，政府财政补偿的数量与方式，应坚持因地制宜、分类补偿的标准，按地域划分、医疗机构级别制定不同补偿标准，从而使政府补贴成为县级医院固定成本和社会功能投入的主要补偿渠道，
6.2医疗价格形成机制改革
医药价格改革是医药卫生体制改革的重要组成部分，也是建立公立医院新型补偿机制的的重要手段。目前，在我国医疗服务体系中，医疗服务行政定价既没有充分反映市场需求价值，也没能完全体现医务人员的劳动价值，医疗服务价格存在行政扭曲现象；由于价格管理体制的僵化、价格调整的敏感性、听证程序的复杂性等，医疗服务价格调整步履缓慢，使公立医院强化公益性职能缺乏经济保障。以医保支付机制改革为着力点，推进县级医院补偿机制改革，必然要求改革现行的政府行政定价机制，形成由医疗服务方、付费方参与的社会协商定价机制，从而采取市场化定价机制。在县级医院获得更多经营自主权的改革背景下，医疗价格对于医院行为的调节作用将变得更为重要；在取消药品加成后，县级医院的补偿渠道将变为服务收费和财政补偿两个渠道；完善医疗服务价格政策、优化医疗服务收入结构，必然成为县级医院正常运行与发展的重要保障。目前，要按照“总量控制、结构调整”的原则，要开展了县级医院医药价格改革试点，以破除以药补医、调整收入结构、建立新型补偿机制，在药品价格和医疗服务价格方面进行同步改革，不仅要调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格水平，也要降低偏高的大型医用设备检查和治疗价格，从而完成医药收入结构的转换。
6.3医保管理体制与能力转变
县级医院改革是一项系统工程，必须是医疗保障、医疗机构、医药体制与监管体制的联动改革，而支付制度改革正是医疗保障改革的重要内容，更是公立医院改革的有效举措之一。目前，我国社会医疗保险基金比较分散，从而没有形成支付制度改革与费用控制合力；就县域讲，既有职工医保、居民医保，还有新农合等，社会医保对医疗机构的支付和调控作用还没有发挥出来。同时，医保支付机制改革对医保机构医疗费用管理理念、方式与能力提出了更高的要求，如预付制，需要支付方对医疗服务费用与质量建立科学严谨的测评体系，建立医保基金风险共担机制，才能既合理控制医疗费用，又提高医保支付水平的可预见性，从而实现医保、医疗和患者三方在支付水平可接受性上的动态平衡，同时保证医疗服务质量水平。只有在医保补偿预算指标分配公开化、分配过程透明化、分配结果合理化，从而医保部门对医疗机构从单纯费用管理与控制转向合作与保障管理的情况下，才能建立起医保机构与医疗机构的谈判协商机制，才能有效促使医疗机构主动提高内部运行管理，医保机构也才能从事后费用监管转向对医疗服务质量的监管，并在保持基金平衡的基础上发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。因此，各种基本医疗保险制度的衔接与统一、提高医保的统筹层次等既是医保改革的重点，也是县级医院改革的现实条件。
依法指导公立医院改革，对于把握改革的正确方向、规范改革过程、保证改革目标的实现具有重要意义。目前，我国的卫生改革过程，基本上是以政府文件为实施依据，不仅法律效力有限，而且改革的可持续性和权威性也不足；特别是随着医改的推进，由于现行医疗卫生法规基本上与现行的卫生管理体制相适应，医疗行业立法的缺失或滞后，使县级医院改革探索要么与现行医疗卫生法规相冲突，要么无法可依，也难以突破政府管理体制的束缚，从而束缚了县级医院改革进程。同时，建立并维护公平的市场竞争环境和监管体系，促进各类所有制医疗卫生机构平等发展，既是我国医疗卫生体制改革的必然内容，也是县级医院改革的必要条件，而现有的医疗卫生法规已难以适应这一改革发展的需要。因此，尽快完善我国医疗卫生法律法规体系，重视立法在县级医院改革中的作用，并用法律法规来规范公立医院的行为，已成为县级医院改革的现实要求。
[参考文献]
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