医疗保险，是保公平，还是包看病；是遵循市场规则，还是强调行政管理？人们在卫生体制改革上争论不断，却混淆了不同性质的问题。
今天的中国，不享有任何医疗保险的人，在城市中占44.8％。，在农村中占79.1％。两项相加，在中国的13亿人中有约8亿人不享有任何医疗保险。由此，使我们的卫生公正在世界卫生组织的191个会员国中排名倒数第四。——也就是说，在不少比我们经济发展落后的国家，公民是普遍享有低水平的医疗保险的，而我们这里没有；当一般发展中国家，甚至是最不发达国家个人负担的卫生支出只在其本国卫生总费用中占40％的时候，中国人个人负担的卫生支出占中国卫生总费用的60％。
不能实行全民医保的理由据说是经费问题。有人算了一笔帐，实行全民医保加上公共卫生和基本医疗服务等，中国“现有的财政收入全部用来吃药也未必够”。
我不同意这种说法，“全民医保”保什么？是保公平，还是包看病？
先看后者，如果说包看病，据称现在城镇职工基本医疗保险每人每年平均是1000元，有人依此算出全体国民须13000亿，等于财政收入的一半，再“加上‘公共卫生’和‘基本医疗服务’”等“则人均每年至少2000元”，等于全部财政，财政确实负担不了。这还不算按再高的标准，医疗费全报；更高的标准，动不动住院，小病大养；最高的标准，用大量的好药、新药、贵药、进口药，以每天数千元、数万元的费用延续生命，那样，恐怕是举今日世界之财力也难以支撑。
再看前者，如果是保公平，目前新的农村合作医疗给出的标准是每人每年30元，全体国民算下来不过是390亿，如果设立每人每年100元的标准，全体国民是1300亿，约占年财政的5％左右，财政未必不能负担。更何况财政能负担什么，能负担多少？不只是个数量的问题，还是个位次的问题，在政府的问题单子上，什么排名在先，什么排名在后，决定了政府肯在什么上面花钱，花多少钱？
因此，在一个国家中，只要政府把普遍地提高每个国民的生存质量看作是第一位的事，就会在保障公民的健康权上花钱。在市场经济社会，个人的合法收入和消费再高都是允许的，绝不讲平均；但由国家税收调剂的二次分配，用于社会保障却必须讲平等。贫困的，或者是收入低的人，靠社会保障可以体面地生存，可以作为自己进入市场去竞争的依托和起点。而富有的，收入高的人可以享用同于一般人的社会保障，也可以有社会保障而不用，另买更高档的产品或者是服务。
我历来强调应建立覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的包括医疗保险在内的社会保障制度。因为市场出效率，政府保公平，各自的功能不同。必须明确国家财政用于社会保障部分的不负责支出分级看病、分级吃药的部分，只负责公民人人平等享有的最低限度的医疗保险。因为在城乡、地区收入差距过大；中国还有年收入在625元以下的有3000万人，865元以下的有9000万人（2003年数字）的情况下，平等地负担公民最基本的医疗支出是政府的不可推卸的责任。
我们应该注意到，当有人在病时连一片去痛片也得不到的时候，在中国的北京、广州这样的城市CT扫描、核磁共振等医疗设备的人均拥有量却超过了伦敦和纽约，这是用“国家经济还不够发达”，“我们是发展中国家”可以解释得了的吗？
再有，延续城乡分治，属地管理的思路，一国公民，多种待遇，就没有公平可言，就为日益走向开放的社会设立了有碍人的自由流动的制度性阻障，社会就永难和谐发展。
至于说，要不要遵循“市场规则”，那要看你把“市场规则”用在什么地方：是用在国家－国有医院和公民的关系上，还是用于国家－国有医院和医生的关系上？
在医疗体制改革的争论中，现在有一种说法叫做“不能走市场化的道路”，问题是，中国过去20年卫生系统的改革走过“市场化”的道路吗？其实，中国卫生系统的改革至今也还并未进入到“体制”改革的阶段，它恰恰是延续了中国在计划经济后期和改革确定市场经济方向之间过度时期的思路：“学企业搞承包”，“学学校搞创收”。中国的医疗单位至今还和1984年经济体制改革之前的企业一样，是“政府行政机关的附属物”。因此，我们必须明确什么都讲“钱”，并不是“市场经济”；只着眼于为医院建立所谓“合理的补偿机制”，也距市场经济社会的制度和原则甚远。
那么，具体到“医保”而言，适不适用“市场规则”呢？“医保”是一种复合关系，就国家对公民的健康权承担积极责任而言，它不适用于市场规则；就国家为公民向医生及其他医务人员买服务和向企业买药品和医疗器械而言，当然适用于市场规则。因为，在这些方面，不遵从市场规则，就买不来合格的服务和合格的药品和医疗器械。
狭义的“市场”本身固然解决不了社会保障的问题，但那些误认为一讲“市场经济”就是只讲“钱”的人们却忽略了正是“市场经济”作为一种社会制度产生了平等的理念和与之相对应的社会保障制度。它要求法律认可和平等地保护每一个人的权利，由此，它又本能地反对特权和垄断。正像一位研究者所说的那样：当“市场”是扭曲的、垄断的时候，说不该走“市场化”的道路，就只能回到行政统治的旧路上去。因此，卫生体制的改革，需要的是加强政府的责任，消除政府下属或直属机构的垄断。使人人享有最基本的医疗保障，使医生、医院以合理的价格和优质服务而不是以垄断和“不讲职业伦理只认钱”存在于制度化的市场经济社会。
（2005-8-30）
