The 136th day~
小编按：这是一篇关于药物与精神健康的科普类文章，选自理查德•莱亚德的新书《幸福的社会》。很多人对精神类药物有一个普遍认识——精神类药物是有害的，是应该避免的。保持谨慎，有时候是出于好的理由，但有时又是糟糕的，我们只是需要了解更多。在本文中，莱亚德从精神类药物的起源、历史发展、药物作用原理等方面，客观阐述精神类药物的地位和价值。我们究竟应该如何看待精神类药物于我们健康的意义？精神痛苦体验是否与创造力紧密相联？我想读完这篇文章，你会有更好的认识。无论如何，所有的努力都指向在，让我们少体验一些痛苦，更开心地活着，又会有什么比这一点更重要呢？
文by理查德•莱亚德
直到最近，很多人都还认为精神药物是有害的。这主要是受弗洛伊德的影响。但是，弗洛伊德在将近40 岁时也开始从生理角度来理解并治疗精神疾病。除了神经病学方面的主要工作，他逐渐对可卡因能否治疗自己的神经衰竭产生了兴趣。他服用了可卡因，结果没有让他失望。他曾在给未婚妻的信中写道：
我的公主，我来时，你有祸了。
我会吻你，滋润你，直到你丰满起来。
如果你在我面前，你将看到谁更强壮，
是没吃饱的温柔小女孩还是体内有可卡因的大野人。
1884年，他为一本医学杂志写了一篇名为《可卡因》（On Cocaine）的文章，在文中他描述了数百年来印加人如何通过咀嚼古柯叶来提高身体的生理机能以完成繁重的劳动（这种物质后来被西班牙占领者用来提高黄金产量）。
弗洛伊德接着又称颂了可卡因对精神疾病的疗效。“它带来了兴奋和持久的快感……你的自控能力增强，有更多的活力和精力来工作……它不会有酒精引起的兴奋后的不舒服感觉。”他还指出，可卡因能被当作一种局部麻醉剂——他的同事卡尔· 科勒（Karl Koller）曾经利用可卡因的这种特性开创了现代眼部手术。
弗洛伊德的文章在欧洲产生了巨大影响，以至于各地的医生都会给焦虑和抑郁的病人服用可卡因这种药。可卡因变得像现在的镇静剂一样普及。同时，小剂量的可卡因是滋补酒的常见成分之一，从1886 年开始，它还成了可口可乐的配料。（直到20 世纪，可乐中的古柯才被咖啡因所替代。）
但是，惩罚来了。弗洛伊德的朋友恩斯特· 弗莱施尔（Ernst Fleischl）拇指截断后出现剧痛，为了缓解疼痛，他开始服用吗啡，却不幸上瘾了。于是，弗洛伊德建议他用可卡因来替代吗啡。可是，弗莱施尔同样也对可卡因上瘾了。他开始自己注射可卡因，每次兴奋之后便会陷入抑郁。最后，他得了精神病。
不久，医学界反对重复服用可卡因。同时，弗洛伊德也开始改变精神疾病的治疗方法。他越来越怀疑脑生理对心理的作用，更多地将注意力集中于心理本身如何影响精神活动。这种途径可以直接应用于临床实践，而不限于实验室研究。弗洛伊德也因此能更轻松地供养妻子和6 个孩子。
弗洛伊德关于大脑的想法在当时是说得通的。那时，神经学家用来给心灵受到折磨的人带来福音的工具并不存在。科学的研究工具并不强大，对大脑化学机制的理解也很缺乏。即使这样，弗洛伊德一直坚信心理过程有其内在的分子机制，在1920 年出版的《超越快乐原则》（Beyond the Pleasure Principle）一书中，他强调：“如果我们已经能用生理或化学术语来代替心理学术语，我们对心理过程描述的缺陷可能将不复存在。”直到20 世纪50 年代，科学家开始证实弗洛伊德早期关于医学可以缓解心理疾病的信念是正确的。
传统药物
当然，使用药物来改善精神状况并不新鲜。几千年前，我们就已经在用药物来振奋精神、缓解痛苦了。最常见的药物是酒精，它一直在世界范围内使用。其他的药物包括鸦片、可卡因、烟草和大麻。鸦片产于亚洲，其衍生物有吗啡和海洛因，能在实验室生产出来。可卡因、烟草和大麻的原产地是拉丁美洲。
绝大多数药物都有两种截然不同的用途：控制疼痛和振奋精神。150 年之前，酒精是欧洲主要的手术麻醉剂。吗啡现在仍然是疼痛镇静剂，而可卡因是很多局部麻醉剂的原料。
但是，这些药物最广泛的用途是“享受”——放纵精神并强化生活体验。适量服用这些药物的确能带来这种效果，而且很多人也是适量服用的。但糟糕的是，这些药物中的绝大多数（在某种程度上）都会使人上瘾。换句话说，如果你想继续获得同样的体验，服用的剂量要越来越大。有时候，这会导致死亡。而如果停止服用，人会极度痛苦。
这些“享受型”药物只能给人带来短时间的快感。而与之相对的，现代精神药物却能持续地改善人们的生活。
精神疾病
服用的药物种类取决于精神疾病的类型。如果只考虑严重的精神疾病，人群中有1/3 的人在一生中的某个时刻都曾经历过其中一种。这些精神疾病包括精神分裂症（1% 的人）、抑郁症（15% 的人）、躁郁症（1% 的人）以及严重焦虑，其中包含惊恐发作、恐惧症、强迫症和一般性焦虑。
这些病不管是对患者还是患者的亲人来讲都是非常痛苦的。很多没有接受治疗的精神分裂症患者备受折磨，失去了与现实的联系。他们有严重的自我幻想，譬如幻想有人要“谋杀”他们；很多患者听到有人跟他们说话，或命令他们做事；有些患者有视幻觉；还有一些患者认为自己与众不同，比如认为自己像教皇。这些幻想有时会引起暴力行为。因此，在治疗精神分裂症的药物发明之前，很多患者被迫穿上紧身衣或被关进四周墙面设有软垫的病室里。如果你亲眼见过精神分裂症患者痛苦的嘶吼、用拳头打自己的脑袋，你永远不会忘记那样的场景。不过，绝大多数患者会走向另外一个极端：伴随着某种幻想，他们会进入一种痛苦的退缩状态之中。精神分裂症一般在青少年期晚期或成年期早期出现，女性稍晚于男性。现代药物发明之前，大部分患者一生绝大多数时间都待在医院。
精神分裂症引起对现实的扭曲知觉，而抑郁是一种情绪障碍。虽然每个人都会在某些时候情绪低落，但是抑郁与这种情况很不一样。下面是作曲家埃克托· 柏辽兹（Hector Berlioz）的描述：
很难用言语描述我的痛苦——一种撕裂我的心的渴望，一种孤独身处空虚世界的可怕感觉，痛苦刺穿我，就像冰冷的血液流淌在血管里，对生活厌恶，但又无法死亡。我停止作曲。情绪越激烈，我的精神变得越脆弱。我什么都不能做，唯一能做的就是忍受。他描述了一次典型的经历：情绪的激发以巨大的力量压在我身上，我感受到极大的痛苦。我躺在地上呻吟，伸开不受控制的双臂，痉挛地扯着一把一把的草和“眼睛大睁”的无辜雏菊，内心与令人崩溃的空虚和要命的孤独感斗争。然而，与我所受的不断增加的折磨相比，这种发作简直算不了什么。
杰拉尔德· 曼利· 霍普金斯（Gerald Manley Hopkins）用都柏林十四行诗强有力地描述了自己的体验。在《没有最糟》（No Worst， There Is None）中他写道：
啊，心灵，心灵，内有高山，险峰似崩；
吓人，直耸，无人曾登。
不像精神分裂症，抑郁症忽来忽去，有时候会永远消失。但是，躁郁症经常会反复出现。躁郁症在抑郁和短时间的狂躁之间交替，中间是正常的状态。狂躁时，患者极度兴奋，常常睡眠很少。患者会发起宏伟的计划，不过没多久一切都搞砸了。1/10 的患者会自杀。很多名人是躁郁症患者，如死后树立了不朽丰碑的文森特· 梵高。英国政治家老皮特（William Pitt, the Elder）也是一个躁郁症患者，担任英国首相时，他筹划了占领加拿大的战争。当他的部长提议对美洲殖民地征收高额税收时，他由于身处抑郁中，无法反对，最终导致美洲殖民地民众被逼反抗，争取独立。由此可见心理疾病对历史的影响。
最后一种是为极度焦虑所困扰的人。极度焦虑包括极度恐惧、惊恐发作（经常感到自己快要死掉）和恐惧症（对外出、见人或虫子恐惧）。与此较相似的是强迫性精神障碍患者，他们可能每天花很多时间洗手或确认后门是不是关好了。这些状况会严重削弱人们的正常生活能力。
精神分裂症和躁郁症在每个国家的发病率相近，无论富有或贫穷、共产主义或资本主义、热带国家或寒冷国家。抑郁症的发病率在不同国家的差异大些。但所有这些心理疾病，包括极度焦虑障碍，都有遗传的因素。这并不是说遗传是这些心理疾病产生的唯一原因，也不是说后天经验是唯一的原因。简单地说，如果你所独有的遗传和后天经验的组合情况足够糟糕，你就有患病的危险。
我们从图13-1 中可以清楚地看到这一点。如果同卵双胞胎中的一个患有精神分裂症，那另一个患精神分裂症的概率是48%。这是共同基因和相似环境的结果。要单独考察基因的效果，我们可以看生活环境相似但基因更不相同的异卵双胞胎。如果异卵双胞胎中的一个患有精神分裂症，那另一个患精神分裂症的概率是17%。所以，与一个精神分裂症患者有相同的基因意味着这个人更可能患精神分裂症。这是铁打的事实，然而却很难被某些人接受。
当然，那些原本以为完全是自己对孩子照顾不良引起孩子患病的父母可能会如释重负。像精神分析学家R. D. 莱恩（R. D. Laing）所持的“精神分裂症完全由后天经验造成”的观点给父母们带来的沮丧让人难以原谅。
遗传因素对躁郁症的影响比对精神分裂症的影响更大，而对抑郁和焦虑症的影响更小些。重复提遗传因素的唯一原因是为了强调心理问题部分来源于生理因素。这一点并不奇怪，因为我们可以并且已经利用生理方法治疗过心理疾病。
第二次世界大战以来，精神药物方面的发展非常迅速。虽然很多药仍会产生不舒服甚至有害的副作用，它们确实改善了数以百万人的生活，使很多人不用待在精神病医院。有时候，为了缩减成本，这方面的努力也许做的有点过头，但是美国精神疾病的床位数量从1950 年的超过50 多万降低到少于10 万，英国住院病人也从约20 万降低到3 万。
心灵之药
那么，重大的制药发现有哪些呢？有4 大突破都集中在20 世纪50 年代，这些药物现在仍在使用。治疗精神分裂症的药物是一种抗组胺药物，叫做氯丙嗪。1952 年，两位法国精神病学家首次在精神分裂症患者身上试用这种药物。20 年后，其中一位这样写道：20 年前，精神病房里仍有对一般治疗疗程没有反应的焦虑病人。
当时的疗法无法将病人从紧身衣和加有软垫的病室中解放出来。如果现在为了指导学生要重现一个焦虑的病房气氛，他们可能会笑或表示怀疑。无论如何，抗精神分裂症药物就是在那种环境中被发现的。我们小心翼翼地治疗了10 个病人（完全遵循统计学的原则），然后，我们的假设被证明是对的。如果对这项创新一直持保守态度的护理人员没有产生突发的巨大兴趣，这个实验恐怕难以成功。
氯丙嗪不仅能减少折磨精神分裂症患者的幻觉症状，而且它有时（并不总是）能激发有退缩行为的人的活力。继这个发现后不久，一位瑞士精神病学家发现丙咪嗪有改善抑郁的功
效。丙咪嗪是三环抗抑郁剂家族里的一种。
也许最神奇、最偶然的发现是一位澳大利亚精神病学家发现，锂有助于缓解躁郁症。锂的重要特性使它可以从两个方向来改善躁郁症：它可以在你沮丧时振奋你的精神，在你过度兴奋时使你平静下来。换句话说，前面两种药只能从一个方向帮助你，而锂能当作两个方向的稳定剂，可以控制在躁狂和抑郁之间交替变化的情绪。
这些药物与“享受型”药物有本质区别，因为“享受型”药物只能短时间内振作你的精神或控制疼痛，而新的药物只对某种特定的心理疾病有效。
而且，如果长期服用，这些药物可以使一个人的机能和对生活的体验发生永久性改变。并且，它们是不会上瘾的。
20 世纪50 年代发现的第四种药物——地西泮却并非如此。它的商业名称“安定”更为人们所熟知，有时候也被称为“妈妈的好朋友”。安定药可以缓解焦虑。在安定药发现之前，用来控制焦虑的主要药物是巴比妥类药物，但是过量服用这类药物会导致死亡。安定药更安全，也非常成功。1975 年，15% 的美国人都服用过安定药或类似安定药的东西。但是，安定药成瘾的特性却使它背上了坏名声。如今，它一般只在疾病危险期里使用几个星期。当
需要长期治疗焦虑症时，医生们会使用抗抑郁药，或能减轻焦虑反应的乙型阻滞剂。
遗憾的是，我们刚才提到的药物都不是完美的。没有一种药物对所有病人都有效，有些即使能控制精神疾病，也可能会产生讨厌的副作用。比如，三环抗抑郁剂会使患者口渴、心律不齐、小便不畅，锂会引发便秘。副作用取决于每种药物和个体的反应。这意味着这些药物是“不纯粹的”——它们并不仅仅作用于有问题的大脑区域，还会侵入到其他功能正常的大脑区域。
因此，如何减少这些药物的副作用成为研究者的一个主要目标。研究者已经取得了一些突破，其中最有名的是百忧解。数以百万计的抑郁症患者服用了这种药物，其中包括戴安娜王妃。百忧解不像早期的药物，它是美国礼来制药公司（Eli Lilly）利用先进的脑科学技术，经过长期的过程发展出来的专门药物。要理解这方面的努力、实实在在地理解人类的本性，我们需要回溯人类大脑的一些基本加工过程。
药物的工作原理
大脑是由神经元构成的，神经元之间互相传递信息。大脑中大约有1 000 亿个神经元，每个神经元与1 000 多个其他神经元相连接。因此，每个人的大脑网络如同纽约或伦敦的整个电话系统那么庞大。
感觉通过身体的外周神经系统传入大脑，并与大脑内部丰富的经验发生作用，然后产生感觉和反应、意识和无意识。信息在神经元内是电传导。当信息到达神经元末端时，神经元会释放一种化学“神经递质”。神经递质穿过“突触”（神经元之间的间隙）到达另一个神经元，引起电冲动，进而又传递给下一个神经元。因此，要影响大脑信息的流动，人们可以增加或减少这些神经递质的活动。
人类大脑内至少有50 种这样的神经递质，而每一条神经元之间的通路都只利用其中少数几种神经递质。因此，大脑内有与不同神经递质联系的环路。因为不同的环路执行不同的功能并产生不同的感觉和行为，我们可以操纵相关的神经递质来影响行为和功能。这就是药物的工作原理。
影响心理健康的主要神经递质是多巴胺和5- 羟色胺。精神分裂症与过多的多巴胺有关。氯丙嗪通过阻断多巴胺进入到接收神经元而发生作用。通过减弱多巴胺环路的活动，氯丙嗪缓解了精神分裂症患者的痛苦。但是氯丙嗪的使用剂量是有限制的，因为一个人如果多巴胺太少就会患帕金森病，其症状是不由自主地颤抖。死于帕金森病的人的多巴胺水平只有正常人的20%左右。
而抑郁与5- 羟色胺过少有关。5- 羟色胺在自杀的人身上特别少。因此，可以通过增加5- 羟色胺的供应来减轻抑郁症，而制造百忧解的主要任务就是找到一种药物只发挥这种功能。
那么“享受型”药物是如何工作的呢？这些药物大多数都是兴奋剂，它们通过增加多巴胺来发挥作用。可卡因就是这样，这也是为什么过量的可卡因会引起精神病的原因。另一种人造的兴奋剂是安非他命——20 世纪50 年代的兴奋药丸。它同样能增加多巴胺的供应。尼古丁相对更温和，它伤害身体，但不会伤害心灵。
谈完兴奋剂，我们谈谈镇静剂和止痛剂，比如安定，与之相关的主要神经递质是γ- 氨基丁酸。γ- 氨基丁酸能减少神经元的激发率，进而减弱心理活动的强度。安定药和巴比妥类药物都是通过强化γ- 氨基丁酸减弱神经元激发率的作用而发挥作用。酒精的工作原理也是一样的。
最后就是控制剧痛的药物。战场上士兵受重伤后，最初的几个小时有一半的人感觉不到疼痛。这与17 世纪哲学家笛卡尔最早提出的简易神经模型相悖，该模型认为神经会自动将身体的感受传导到大脑里。其实感觉不到疼痛的原因在于突触。疼痛信号要传导到大脑，必须通过一种神经递质将它们带过突触。但是信号的通路会被一种神经递质内啡肽阻断，而这种神经递质会在经受创伤时被制造并释放。慢跑20 分钟后，人体也会释放这种递质。这就是为什么锻炼会对心理上的痛楚有益处的原因。
人们发现，吗啡和内啡肽是基本一样的化学物质，不同的是吗啡来自于罂粟花，而且是鸦片和海洛因（一种吗啡衍生物）的活性成分。它阻止疼痛的方式是占据接收神经元上原本接受内啡肽的位置。悲剧的是，由内啡肽产生的快乐是不会成瘾的，因为它们自然消退的速度很快，而外服麻醉剂的效果是会成瘾的。到目前为止，还没有人能够制造一种外服不成瘾的麻醉剂，进入大脑发挥作用。
百忧解王国
如果真有“百忧解”的话，我们的生活会是什么样子呢？当然，我们不会时时都想要快乐，因为有时我们需要清醒的头脑来认识我们的存在。但对众多为心理疾病折磨的人来讲，如果有这样的药物，那将是一种无法言喻的解脱。那么，我们在多大程度上可以利用药物改变人？
保持谨慎的理由有的是好的，有的是糟糕的。很多极具吸引力的药，像百忧解，是比较新的，我们仍然不太明确它的副作用。很多人仍然受到20世纪50 年代后期反应停（Thalidomide）惨剧的影响，在这个惨剧中，1 万多名孕妇服用了这种药物后生下畸形儿。
但是随着时间的流逝，这些焦虑可能会减弱。一个更深入的问题是：我们愿意用药物来改变自己的本性吗？如果情况糟糕到一定程度，相信很多人都会尝试。很多时候精神分裂症和躁郁症患者服用药物前需要经过激烈的斗争，需要来自医生、亲属和社工的支持。如果一个人的气质本来就是抑郁型或焦虑型的，是不是也要服用药物呢？
精神病学家彼得· 克雷默（Peter Kramer）尝试解决这个问题，并在《神奇百忧解》（Listening to Prozac）一书中描述了自己思想的变化。他从事心理治疗工作，并相信理解自己的重要性。但是，年复一年，他看着那些原本困在某种暗淡、虚无存在中的病人，通过服用百忧解而使疾病得到缓解。他们没有变成呆头呆脑的人，而是以一种更有活力和勇气的姿态参与生活。有一位病人说道：“你不再时时关注自己了。”你甚至会更少地关注社会比较。并不是所有服用百忧解的病人都有这么良性的变化，但是我们应该如何评估它的积极效果呢？是不是药物引起了人格变化？那些有良性变化的人持有不同的意见。他们观察着这种变化，但是把这种变化描述为“感到更像自己”。服用百忧解之前，他们自我中的积极部分受到消极部分的压制，服用百忧解之后，这种压制不再存在了。
对于一些批评者来说，这个问题太好解决了。其中最极端的一部分人认为，痛苦是人类体验的不可或缺的一部分，我们应该接纳痛苦而不是消灭它。这种观点简直太不人道了。
另一种极端的观点认为，我们应该和心理疾病斗争，但是应该只利用心理方法而不是生理方法。他们认为用药物治疗是不自然的，我们应该继续与自己斗争，因为我们已经与自己斗争了几千年了。可是如果说人类不应该违反自然，我们就不该去治疗癌症、心脏疾病、风湿性关节炎以及其他几千种折磨我们的病痛了。这种对心理疾病的看法是身心二元主义：认为医生应该只关注生理疾病，心理问题应该留给心理学和宗教。但是自从达尔文有类似观点以来，我们已经知道太多了。随着医药科学的发展，必然会有更多的人用药物来提升精神状态。
扼杀创造性？
服用药物是否会熄灭常常与痛苦相伴的创造火花呢？这是个值得考虑的问题。人们一直认为极端的情绪体验与艺术创造性之间有联系。正如雅典大公忒修斯（Theseus）在《仲夏夜之梦》中说的：
疯子、情人、诗人都是想象的产儿；
他们……
理解远不是冷静的理性所能领会的。
现代研究已经确认，创造性与情绪不稳定性之间的确存在联系。一项关于291 名已逝男性世界名人的研究发现，相对于普通大众而言，伟大的艺术家和富有创造力的作家更可能患有抑郁症。当然，抑郁时他们创作不出什么东西。创造性产生于躁狂和抑郁之间的状态中，有时被伴随躁郁而产生的狂热放大。关于当代作家和艺术家的研究也得到了相同的结果。
那么，如果我们去治疗艺术家的心理疾病，他们的创造性会降低吗？曾经创作名画《呐喊》并多次住进精神病院的艺术家爱德华· 蒙克（Edvard Munch）对这个问题有一个明确的观点。他说：“一位德国人曾经跟我说：‘你可以使自己摆脱很多折磨。’对此，我回答道：‘它们是我的一部分，是我的艺术。它们与我是一体的，去除它们会毁灭我的艺术。我想要保留这些痛苦。’”
尽管如此，实验数据的结果是什么样的呢？尤其是当躁郁症患者服用了可以缓解抑郁和躁狂的锂后会发生什么？当艺术家和作家服用锂之后，他们被要求报告药物的效果，大部分人报告，服用锂之后，他们的创造性增强了或者没有受到任何影响。而且他们也更快乐了。
因此，我们并不清楚，这些精神不稳定的人的创造性是否源于痛苦体验。创造性也许主要来源于他们的遗传基因。这里有一些证据，我们可以比较躁郁症患者和他们的亲人的创造性。结果发现，他们的亲人比他们自己更富有创造性——他们的亲人和他们大部分基因相同，但是能引发躁郁症的糟糕经历更少。
这个结果告诉我们，如果帮助躁郁症患者消除疾病带来的折磨，他们不会有任何损失。当然，是否接受治疗是由个人决定的。但是，我们要记住，在锂的药效发现之前，1/5 的躁郁症患者自杀了。想一想，如果有了现代精神病学的帮助，梵高会多画多少幅画，会减少多少痛苦？
如果我们想多一点痛苦，这很好办。事实是，我们都希望能少一点痛苦，那么我们就应该利用不断增长的知识来控制先天不良基因和有害的后天环境带来的痛苦。
具有讽刺意味的是，最终能战胜有害药物，特别是海洛因和可卡因的，会是比它们更有效的新药。这些新药更安全而且不致瘾。它们结合认知疗法，能帮助很多基因不好或者因生活经历不顺而无法开心的人。
