本文是笑语（王彻）的“精神分析巫师”群微信课“抑郁症四级演变”的课后纲要性整理，如果您想要现场聆听微课并互动，请在文章末尾关注“精神分析巫师”公众号并添加笑语私人微信chaussurevide，在通过信息上注明“微课”，笑语拉您入微信群。
ICD10诊断标准：
（一）症状标准，要求见严重程度
典型症状：
1.心境低落
2.兴趣和愉悦感丧失
3.精力不济或疲劳感
常见症状：
1.注意力降低
2.自我评价降低
3.自罪观念和无价值感
4.悲观
5.自伤或自杀观念/行为
6.睡眠障碍
7.食欲下降
（二）严重程度
轻度抑郁：至少两条典型症状+至少两条常见症状
中度抑郁：至少两条典型症状+至少三条常见症状
重度抑郁：至少三条典型症状+至少四条常见症状
（三）病程标准
>=2周
（四）排除标准
排除其他精神疾病
抑郁症的四个等级，是我根据ICD10的三个等级以及精神分析关于精神病性抑郁即忧郁症的理解，结合个人多年来的临床经验总结的一套判断标准。总得来说是从抑郁情绪的功能和忧郁症的演变来重新审视抑郁症和我们的关系。
1 轻度抑郁，第一等级。
不是问题，而是良性的基本功能。抑郁和躁狂都是基本情绪，而且是最基础的可以说是一阳之谓道的这个阴的部分，共同构成了在情感之下、更加基础性的情绪的基本模式。我们当觉得抑郁是不好的东西的时候，这个状态本身也是我们自身生存所必然有的、一种功能性的防御。
抑郁是存在性的感知，定位了人与自身主体的关系，轻度抑郁是促成我们回到更适合自己的状态的动力。
2 中度抑郁，第二等级。睡眠与食欲障碍。
精神科的常见诊断，抑郁症的一般标准。我们在网上经常看到的各类似乎很严重的抑郁求助一般都是这个级别。
中度抑郁的人，并不会自杀或者自残，一般会仅仅停留在一种意念之中，真正有的表达是在食欲和睡眠。具体方式大不相同，有的人都可以吃很多，有的人基本不吃，并且吃的节奏也经常跟常规的一日三餐不一样。睡眠方面，一般情况下是晚睡，很少有早睡的。睡眠时间一般偏少甚至严重少，而另一些的话就是就是特别多。
当一个人通过睡眠和饮食方面的这样的症状性的表达，来处于一种抑郁状态的时候，这样的一种意识状态，还处在自保的范围内。就好像陀鸟政策，要面对危险了，他直接把脑袋埋到土里。
常见模式：
一个姑娘和她的妈妈很容易处在一种中度抑郁的相互状态。母女之间有各种各样的幻想性的对对方的表达，但是又没有什么实实在在的东西，经常会导致这个女儿就处于中度抑郁。如果是母子的话，那么这种投射由于把孩子还当作是自己的石祖（阴茎象征物），一般不会导致抑郁。在这种情况之下的儿子很多时候的其实还是能够担起这个担子的，但是母女之间就非常难。
母女之间就像照镜子，如果在母女之间妈妈缺乏一个价值的自我定位，但又把这个有价值的幻想给了孩子。孩子该怎么来承担这个？她其实是要向妈妈来学习。当她向妈妈来学习妈妈又没有这个东西的时候，这个镜像就完全是空的。如果再加上一个女儿和爸爸之间的关系没有办法形成一个稳定的认同，这个真的认同，在父女之间本来就有障碍，毕竟不是同一个性别。然后就是我们这样的文化之下，一般父女之间其实还是有距离，这个时候的女儿就等于处在了一个架空的位置上。
女儿往往由于无法满足妈妈的幻想而处在深深的自责中，同时症状性的反噬连基本功能都严重受损，她的症状事实上是妈妈内在焦虑和空虚的形式化表达。
在之前的讨论班关于这种情况我们讲过《钢琴教师》。主人公她一般情况下属于二级的或者是中度的抑郁，但是内在完成了一个特殊的翻转，也就是说相当于自我治疗的一个变化，她的一个部分一定程度上变成了四级的抑郁反而对自身有好的作用（完全不是“正常”意义上的好）。这是精神病性的翻转。
在那个故事之中，母女之间几乎完全黏连，但是，有一个特殊的点儿就是女主人公她是一个非常出色的艺术创作者。在她的工作领域，达到了一个特殊的转折点，她实现了一种抑郁性的艺术的表达方式，即个性化的对舒曼和舒伯特钢琴演奏。舒曼和舒伯特是以抑郁主题作品和个人的抑郁生活知名的音乐家，女主人公是对他们的抑郁在艺术创作中进行了价值的定位，并得到了工作领域的认可，也因此知名。
内在原理：
我们古人说苦尽甘来，这是在心理层面所发生的一种最为核心、同时也非常艰难的一个变化模式。这样的模式并不是说这个苦后有甘，而是这个苦本身就可以是一种甘；或者说苦是苦，但是苦也可以是痛快。
所谓痛快也是精神分析在这一百多年的探索之中。所发现的最核心的我们每一个人内在的这样的一种。呃已经不仅仅是新的，应该说是刻在我们身体层面的一种特殊的。本能的结构，大否则的话请还山无阅历这种事情话就根本不可能发生。就是，呃就是一种极度的兴奋，虽然他是。痛苦的一种方式，但是这种方式，由于他的兴奋度很高。可是能够财务能力再发生一个独特的变化。
我刚刚讲的这一点是精神分析最核心的伦理学。痛快在意识和现实中很难，然而这是我们每一个人共有的心理结构，也是我们在分析历程中实现一个大翻转的前提。
3 重度抑郁，第三等级。自杀与自残。
自杀或者自残往往是一个人在抑郁之中，进入到了最深度的一种状态。进入最深的状态他其实是一个人把握到了，并非人类性的一种我们生命的本质状态，这种本质状态就是——我们设想一个人应当如何如何、所有的这些设想本身，是作为我们这个物种所虚构出来的小东西。
一旦一个人以某种方式真真正正的体会到了这个虚构，那么自杀的冲动，那是必然的啊。在这种情况下的冲动，就好像电路中间那个电阻去掉之后的短路电流一样大。这也是拉康所喜欢用的一个比方，这个比方也同样在男性的性障碍方面，这些都属于是内在的精神结构上的一种短路。
另一种更加典型的、也是更加能够说是病理性的。有的人有一种对于人生的一个过高的幻想，然后呢，自己的能力达不到，或者是他认为自己根本打不到那一点，这种自我的认知和自我的理想之间有巨大的差距。然后在这种情况下，会觉得这个太累了，或者是这个差距太大之类的，这个时候选择自杀。
海子，他把死亡的行动作为了他的艺术表达的一部分。这一点梵高有着类似想法，虽然梵高可能意识中并没有那么想，但是作为艺术家一个状态来说，他们是无意识的是有这种表达的——就是他最后要用这个死亡的行动来完成它自身的艺术创造，同时也是针对这种根本的无意义感。当他面对着人生本来的，或者说我们这个物种本来的并不需要这些东西的时候，抑郁中短路的形式用死亡的行动来力图创造一种不可以被磨灭的事实。
这种创造事实上我们一点都不陌生。因为在中国古代的儒家社会之中，一个非常典型的儒生作为士大夫，为了自己心中的正义经常是整个家族甚至徒弟们都死掉。这在历史上是史不绝书的。也就是说，当我们发现在古代这一切显得如此正常的时候，事实上，按着我们当代的症状化的视角来看，会发现这其实有一个非常核心的精神病结构在其中。
然后既然说到这个，就说一点这个源头。士大夫之所以如此，是因为孔夫子老人家本来就有这方面的气质。我们都知道孔子有云，“朝闻道夕死可矣”。当夫子在把对道，或者说，对于他所追寻的根本的意义的这样的一个境界和死亡直接挂钩的时候，这点和一个去自杀的一个艺术家在根本上是同一个性质。
他们所体会到的，从症状来说是抑郁；从他们所追寻的理想上来说，是我们的自然属性和我们作为人所创造的所谓“道”这个社会属性之间所天然拥有的一个矛盾。
变体：自杀到杀人，希特勒
希特勒在跟维特根斯坦同学的时候就已经死了，只是死的比较慢。从一战冲在最前线到最后把自己崩了，他带领一个民族投入了一场自杀实验。希特勒的纳粹党人其实都是很有文艺范儿的，他们集体性的陷入到一种深刻的抑郁状态，这种状态转化在了战争中。每一次去杀人的行动，他都面临着一个我会被杀的可能。为了获取权力的战斗是有边界的，纳粹的战斗则是必须进行到自我毁灭，看似愚昧的过度版图扩张背后是自恋式的镜像自残，种族灭绝、敌人对自己的恨与正义共同构成了对自身存在的否定。这种否定的另一面是打造一种虚无缥缈的藏传佛教神话。希特勒最后是杀了全家后杀了自己，一场璀璨的自杀之旅。
4 忧郁症、精神病性抑郁，第四等级。实在界的面庞
忧郁症是精神分析的症状标准，对此的讨论展现了精神分析的独到之处。
到了第四等级的抑郁，这可以说是抑郁真正的一种本性，就是显露实在。什么叫实在？实在的就是我们没有办法给它一种定位的那种特殊的意识状态。
它有两种常见的表现形式。一，真正是处在这种抑郁状态的人，抑郁是不需要原因的，虽然有深刻的创伤源头，但现实中不需要这个人经历什么直接的挫折，或者说她的创伤形成的这种根本定位不需要后来有什么引发的方式。她看起来是无来由的处于一种忧郁中。二，这样的抑郁态会有很直接的身体表现，往往是严重的疼痛和不适感。
这种最深度的抑郁的话，没有什么能够依据的方式、什么线索来对待的，我对待这种抑郁的话就只能碰。在这种情况之下，最严重的情况一个人甚至是连去死，都觉得不算啥了。达到了这种抑郁的级别的时候，一个人一定是精神病人。
说到精神病，我们一般会有一个完全负面的判定。精神病本身，并不是一个什么都不好的东西，我们从精神分析的大的分类来说，所谓正常人就是神经症的人，以及另一类精神病的人。
四级抑郁，一个典型的例子的就是伍尔夫和杜拉斯，这两位的都是我们近几十年来非常著名的伟大的女性作家。其中一个自杀死了，另一个的有两回差点死都没死成。
当一个人在这样的一种真正意义上的这种客观性的抑郁状态之中的时候，它的表现形式，可就不见得经常是抑郁了。当一个人达到这个级别的时候，内在的情绪变化完全可以是以其他的方式展现出来。例如杜拉斯，她会有很多时候，要很多很多的男人，并且有很多丰富的感情，然后同时在创造性上有一个爆发性的展现。
天才，精神病，自世界。
当我们去读杜拉斯的小说，她从写作开始一直到她最后一部作品贯穿始终的，都有很深度和很基本的抑郁状态。她在现实生活中可以成功，可是她的内心世界和这个现实世界有着非常深刻的断裂，这个深度的抑郁就是这种断裂的一个必然的结果。
然而，这种状态有些时候是会有一个非常喜剧的结局的。
我们中国人印度人有着非常历史悠久的一种追求，所谓求道。很多人都会达到一种非常极端的情绪的一个底线的状态，当然这种底线的状态在男性之中由于它和女性的内在构造不同，这种状态可往往展现的不是一种抑郁。
当一个人，尤其是传统的男性一个人很孤独的进行了深度探索，并且到了某个极点，然后产生了一个转折。这种转折往往在历史上被称为顿悟。精神病的基础的情绪结构是双向情感障碍，在极度抑郁的时候经常会转向了一个奇怪的状况，转向躁狂向的某种表达。
那么在我们的历史上第一个是庄子。中国历史上还有很多这样的伟大的人物，他们就经历了这样的一个转折点。这样一个深刻的内在抑郁经历了一个极度的变化之后，就完全转成了一个极度地喜乐的状态了，然后人格构造和内心世界都变化了。
这个是精神病性是作为我们每一个人所共有的、一种可以存在的状态，它会产生的一个最戏剧性的变化。
问答：
1 精神病的自我和我们的自我哪儿不一样啊?
精神病人，没有自我，全是自我。
比较典型的极端的就是怎么看希特勒。这个人和咱们东方的这些圣人对比，在现实生活之中，这两种人好像看起来差别太大咯。一个杀了那么多人，同时，带领一个民族做出了非常重大的事情。然后另外一种人，与世无争在山林之中，去追求某种状态。但是他们的共同点是，他们的在他们所追求的东西那里，其实都没有一个所谓的自己。他们自己的这个部分和他们所追求的东西，完全是一体。对于他们来说，我就是世界世界就是我。
文明本质上是精神病式的、妄想狂结构。
2 精神病性结构和婴儿的精神结构是不是一样呢？这其实是我们想要回到的状态吗？
这个你说的恩有一部分是对的。婴儿的状态本身确实是精神病的状态，但不一样的地方是，精神病的结构它完全可以是一个成熟的成人化的结构啊！同时呢，我们也并不是真的要回到婴儿状态。至少从精神分析角度的这个经验来说，婴儿的状态是一个非常不能够自主的、一个非常灾难性的状态，这其实是人并不想要回去的状态。但是，精神病的状态包含一种颠覆性的发展，尤其是那些高功能性的精神病能够颠覆性的发展。
精神病这样的一个视角并不是从来都有的，在二百年以前，我们才从这个角度来思考问题。这一百年来关于这个角度的所有思考，无论是精神分析的传统还是近几十年来的精神病学的传统，其实我们是用一种新的方式来看待人。
3 四种抑郁相互转换吗？
一二三级和四级可以说是分开的两个体系，因为四级抑郁已经产生了结构变化。在这种情况之下，在第二等级的抑郁之中，他也能够带有一定程度或者说找到自己的位置的第四等级的特征。然后在第三等级的时候就更加明显。
内在人格的两种结构，恰好是在抑郁这同一个情绪的构造之下，我们人格的不同的结构才能够联系在一起。
4 《当下的力量》作者似乎是个例子，经历了很多年的抑郁，后来有了一个突然的顿悟!
你说的很对，这一点往往都被我们神化了，这其实是我们内心的一个客观的规律性的东西。对于这一点来说，我个人觉得描述的比较清楚的是咱们近代的高手，虚云。
坐阅五帝四朝，不觉沧桑几度。
历尽九磨十难，了知世事无常。
他的写作背景是什么呢？就是他的一百一十多岁的时候最后的一次大难。在当时的特殊政治环境下，他被十几个小伙子围殴，打断两根肋骨，不让吃饭上厕所一周多。在那种状态经历过之后才写的这个谒。他曾经有一个很著名的关于如何面对苦难的开示，他说把所有的苦都吃尽自然就不苦了。
再举个例子，金基德近期一部电影《莫比乌斯》，有一个科学实验。关于这个痛快，我们的皮肤是可以达到高潮的，这种方式就是摩擦皮肤。达到高潮当然会损伤自己，而且会导致剧痛，当我们达到了某个痛点时，过了那个阶段都会有那么一个片段的高潮兴奋，然后之后它又进入一个更加强的一个痛苦状态。同样客观上来说，我们的身体结构内在的这种心理结构，是我们太阳神经丛的一个感知方式，而这些方式都遵循一个共同的在痛苦和快乐之间，在抑郁和躁狂之间的一种转化。
5 毕竟抑郁或者其他症状如强迫的状态还是很损害人的创造力的， 我感觉虚云是很能吃苦，苦到了极致，是不是反而因为要避免苦所以抑郁呢？直面苦，也许才有机会超越吧？可好像抑郁也是一种癮，一个保护壳，一种身份！
你说的很对，确实是一种身份。因为，从一万年的农业革命以来，一直到现在，这个进程始就是人口的膨胀会导致人与人之间的内部竞争加剧。那么，在竞争之中，我们可以在权力和财富商上争。还有一些更极端的进程，虚云他老人家其实是在我们这个物种最严酷的一个竞争之中取得了最大的一种长久。
作者简介：
王彻，名亮字彻，号笑语；专长于女性主义领域及精神病的特殊现实转化，心灵分析联合创始人。
接受个人分析六年、督导三年，吉林大学心理学学士、四川大学精神分析硕士、前华西医院心理卫生中心心理治疗师，曾创办第一个分析家合作机构“北斗心理”。在中欧国际会议中发表《孟母分析》、《男人萨特》等文章，前《精神分析笔记》编辑。
◎两性文化先知。在长期精神分析临床经验基础上，笑语以精神分析为宗旨整合各大理论与实践派系中的两性版块，继承萨特波伏娃等两性先锋文化，创立了自成一体的性心理理论与实践框架。
◎与明慈（黄燕）一同创立心灵分析。精神分析的中国化是一个多元化的大业，我们在佛道两教传统催眠中发现了与精神分析释梦、析字技术紧密结合的立足点，开发出精确地短程治疗方法。
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