心血管健康饮食：PURE研究的启示（三）
Pure 研究中关于摄入膳食脂肪的启示
关于膳食脂肪与心血管健康的关系，仍然处于探讨阶段。由于对低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病关系的重视，目前指南关于健康饮食的建议集中在食物对低密度脂蛋白胆固醇的影响，建议饮食中总脂肪摄入低于每日总能量的30%，饱和脂肪摄入量低于每日总能量10%，但这一饮食建议没有考虑到低脂对其他血脂成分的影响，例如将食物中饱和脂肪替换为其他脂肪成分，对血脂成分有何影响尚缺乏研究。
目前指南中关于膳食脂肪的建议主要来自于欧美生活富裕国家，然而全球部分地区居民仍处于贫困线以下，对这些人群限制脂肪摄入是否使心血管获益尚不明确。Pure研究纳入人群来自低、中、高收入国家，有机会对上述问题进行探讨。Pure研究观察了膳食总脂肪、饱和脂肪、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、碳水化合物、蛋白质、膳食胆固醇对血脂成分的影响，同时探讨了脂肪和碳水化合物对心血管疾病和全因死亡的影响。该项研究共纳入观察对象125287例个体，随访平均7.3年。
Pure研究探讨了膳食脂肪对血脂成分的影响，结果显示，膳食总脂肪与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、apoA1、apoB、收缩压和舒张压呈正相关，与甘油三酯、TC/HDL、TG/HDL、ApoB/ApoA1呈负相关；进一步分析发现，膳食中饱和脂肪、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、apoA1呈正相关，与甘油三酯、TC/HDL、TG/HDL、ApoB/ApoA1呈负相关；膳食蛋白质与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、HDL和ApoA1呈正相关；膳食胆固醇与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、ApoA1和TC/HDL呈正相关，与ApoB/ApoA1呈负相关。
将3%的能量摄入由饱和脂肪转变为碳水化合物，血液中指标包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、apoA1、apoB均下降，但甘油三酯、TC/HDL、TG/HDL均升高。将膳食中饱和脂肪替换为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，血液中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇浓度下降，血液中TG和TG/HDL水平升高；将膳食中饱和脂肪替换为单不饱和脂肪酸，血液中TC/HDL、apoA1、apoB和 ApoB/ApoA1均下降；相反，将膳食中饱和脂肪替换为多不饱和脂肪酸，血液中TC/HDL和apoB升高。
结果提示，就多种血脂成分的调节而言，牵一发而动全身，改变一种饮食成分可能对多种血脂成分有很大影响。同时发现，增加单不饱和脂肪酸可能比增加多不饱和脂肪酸有价值，大幅度改变膳食中饱和脂肪摄入量，血LDL-C水平仅有轻度下降，饱和脂肪与血液LDL-C水平相关，但也与HDL-C水平升高和甘油三酯、apoB/apoA水平降低相关，根据pure 研究结果不建议膳食中饱和脂肪摄入量低于10%，尤其对于低收入国家，膳食中碳水化合物摄入量60%以上的人群，应降低膳食中碳水化合物的摄入，而不是降低脂肪的摄入。
进一步分析膳食脂肪对心血管预后和全因死亡率的影响，结果显示，每日总脂肪摄入量占总能量比35.3%（中位数33.3%-38.3%）的人群和占比10.6%的人群相比，总死亡相对风险降低23%，卒中相对风险降低18%，非心血管死亡相对风险降低30%，与主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死无统计学相关性；每日膳食饱和脂肪占总能量比13.2%（中位数11.9%-15.1%）的人群与2.8%的人群比较，总死亡相对风险比为0.86，中风相对风险比为0.79，非心血管疾病死亡相对风险比为0.86，与主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死无统计学相关性。
上述研究结果与既往护士健康研究、医疗保健人员随访研究结果不一致，但与一项随机对照研究结果相一致，降低膳食中饱和脂肪的摄入量，并没有降低总死亡率。分析多个观察性队列研究结果不一致的原因，Pure研究中全人群平均每日碳水化合物摄入量占总热量的61.3%，脂肪占23.4%，蛋白占15.2%。75%的人群饱和脂肪摄入量低于10%，而既往研究中50%以上的人群饱和脂肪摄入量大于10%。目前指南建议将饱和脂肪替换为碳水化合物和不饱和脂肪酸的摄入，依据主要来源于欧美国家，而这些国家人群总脂肪摄入量占每日总热量的40%以上，饱和脂肪占20%以上，与Pure研究人群的膳食脂肪每日摄入量完全不同。
因此pure研究的结果更能体现不同地区的差异化，结果更具有普遍适用价值。Pure 研究的结果提示，从整体健康和卒中预防角度，膳食中饱和脂肪摄入不应低于10%，但不应高于15%，膳食总脂肪摄入不应高于40%。但pure 研究中膳食脂肪每日摄入量与心血管事件、心血管死亡无相关，因此本研究结论尚不能认为适用于心血管健康膳食。
Pure研究同时探讨了膳食单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸对心血管死亡和全因死亡的影响，结果显示，膳食单不饱和脂肪酸摄入量占比12.5%的人群和3.4%的人群相比，全因死亡和非心血管死亡相对风险比分别为0.81和0.79，多不饱和脂肪酸摄入量占比8.5%与占比2.1%的人群比较，全因死亡和非心血管死亡相对风险比分别为0.80和0.75，但与主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中均无统计学相关性。
上述研究结果与既往研究，包括护士健康研究、医疗保健人员随访研究以及地中海饮食随机对照研究的结果相一致。提示每日摄入一定量的不饱和脂肪酸具有心血管保护作用。然而Pure研究中，单不饱和脂肪酸占每日摄入量比不超过12.5%、多不饱和脂肪酸占每日摄入量比不超过8.5%，高于上述摄入量是否更好，尚没有研究结论。
