图1 黄芪植株
节选自《孙曼之临证医案评析》· 学苑出版社
内科篇
2．懊憹烦冤案
孟某，女，56岁，居家
初诊日期：2007年9月1日
察舌淡红，苔薄白而湿润，脉右沉洪，左手沉洪大逾指。诉1年来常于黎明前剑突至右胁下懊憹「ào náo 指心胸烦热、闷乱不宁之状」烦冤莫名，夜晚盖被子则局部自觉发热难忍，不盖则发凉不可耐受。近发作渐甚，至黎明前难以入寐。询纳旺，饥则胃脘嘈杂不安。大便正，小便稍频。
处方：
黄芪15克 党参10克 白术10克
甘草5克 升麻3克 柴胡3克
陈皮10克 当归10克 竹茹15克
水煎服，3剂，每日1剂。
二诊日期：2007年9月4日
服上药，懊憹烦冤大减。脉同前而形转小，舌淡红，舌苔薄白而中有小裂数道。
处方：
守上方，水煎服，3剂，每日1剂。
图2 黄芪饮片
评析：
黎明前懊憹烦冤者，卯时阳气当升不升，降者不降，当变不变失其时，清浊倒置之象；脉象洪大有虚实之辨，浮脉轻按犹能满指，是尚未虚；脉形本圆敛，今洪豁大逾指而散漫渗开，非气血涣散不收莫属。不能热复不能寒、饥则胃脘嘈杂不安，知非实证，当属营血亏损，故懊憹、嘈杂二症俱作。
周慎斋称：“盖人以血为主，胃乃生血之源，阳气不足，陷于阴分，则血不生长，气皆化而为火，若阳气升举，则血散布于上下，气无凝滞，何病之有？”人受水谷之气以生，所谓清气、营气、卫气、春升之气，皆胃气之别称。 故投味甘微温之黄芪入脾、肺经大补土金之气，资其化源而气旺血生；伍味厚之当归，养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺则血充。黄芪味甘补气，今投量多于当归而称补血汤者，为有形之血不能自生，生于无形之气而已，《经》曰：“阳生阴长”，此之谓也。党参甘润，能益气亦有濡养阴血之功，故《伤寒论》仲师以“桂枝新加汤”治汗后身疼之症，叶天士以人参为养血通络之药，盖由此而得。胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。气乱于胸，为清浊相干，陈皮以理之，且能散诸甘药之滞。胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，使能升浮以行生长之令；白术、甘草者，第以益气复脉、肥中州之元气；竹茹味甘微寒，专清胃腑之热，为虚烦口渴、胃虚呕逆、少阳腑热之要药，以竹色青而中空，与胆之为清净之府、无出无入相似，古方疗胆热多用。
上方之制，其旨本于《内经》“损者益之、劳者温之”之法。东垣提出“内伤脾胃，乃伤其气”，气伤则中气不升或反而下陷，中气亏损，营血亦弱，遂生火热， 或又曰“元气盛则火自灭”。如此虚者补之、陷者升之，元气内充而清阳得其位，诸症当远矣。
补注：
本案先生今之取量，生黄芪当为5～9克；陈皮当取3克者，第导胸中滞气以除客气是其能，然多用则泻脾胃之中气，故此物宜轻于参量是为常度。
详可参见第216页“下蹲头痛如劈案”之评析注言。
节选自《孙曼之临证医案评析》，未完待续。
