第 1390 期
作者 / 1石东 2路艺 2史振滏 1高慧强 1马平 1宁夏医科大学 2宁夏医科大学附属银川市中医院外科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病症。据统计 40～70岁的男性人群中有52%存在着不同程度的阳痿，估计到2025年，全球将有3.22亿男性存在 阳痿的问题 。国内有关资料统计，我国阳痿发病率为8%～10%，随着年龄的增长其发病率呈递增状态。阳痿与人体脏腑、经络、气血密切相关，阴茎勃起，由心神启动，由肾阴、肝血、脾精为其提供物质基础，肝气、肾阳、心气为其提供动力，是一个多脏共参、气血并至的多方协作过程，同时受痰浊、瘀血、情志、湿热、惊恐、纵欲的影响。
1 古代医家对阳痿认识
古代医家对阳痿的认识，阳痿首载于《黄帝内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为阴痿，《素问·五常政大论》指出：“气大衰而不起作用”，认为元气大伤可致阳痿。《灵枢·经筋》曰：“热则筋驰纵不收，阴痿不用”，认为热邪入筋可导致阳痿。《诸病源候论·虚劳阴痿候》曰：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”。《明医杂著·卷三》所云：“男子阴茎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷固有之矣，然亦有郁火盛而致痿者”。《景岳全书·阳痿》曰“亦有湿热炽盛，以至宗筋驰纵”。清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》一文称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起”。概而言之，元气大伤、热邪入筋、劳伤于肾、命门火衰以及湿热内盛是阳痿主要病因。
2 病因病机
阳痿的病因有先天禀赋不足、情志失调、饮食失节、外邪侵袭、正气虚弱、惊恐伤肾、纵欲过度等。病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾四脏。肝主筋，藏血，足厥阴肝经绕阴器而行，肝血旺盛下注阴茎后阴茎才可勃起。肾藏精，主生殖，开窍于二阴，肾精、肾气主持人体生殖机能，肾精及肾气旺盛则天癸至，男子可行房事。脾主运化、主统血，脾之经筋竭聚于阴器。脾把饮食水谷转化为水谷精微和津液再输送到全身脏腑，脏腑方可得到濡养，血液才可有化生之源。心为君主之官，情欲滋生，欲火燃烧需要心阳推动，阴茎勃起需依赖心火下肾，宗筋做强有赖于脾经生化之源，肝经气血充盛，气机升降有序，肾阳及肾阴填充，心阳的温煦作用。宗筋功能的正常运行 , 有赖于血充而体盛, 气足而用强 ,缺一不可。
3 治法治则
3.1 补肾健脾化湿法：脾为运化之主，是后天之本，肾是生命本原，为先天之本，后天与先天相互资生。脾阳虚衰可引起命门火衰， 脾肾阳虚可致湿邪内生，阳气不足，阴器不动，湿邪入经入络，经络不通，气血凝滞，阴器不举。路艺主任医师通常用参苓白术散加赞育丸化裁，方用白术、扁豆、山药、人参益气健脾，茯苓、砂仁、芡实利水化湿，巴戟天、肉桂、韭菜子壮命门之火，熟地黄、枸杞子、当归滋阴求阳。温针灸关元、命门、足三里、次髎、肾腧、脾腧、阴陵泉、曲骨以温通经脉。
3.2 疏肝解郁养血法：肝主疏泄和藏血，肝气舒畅，全身气机升降有序，肝血充和，气血流注充盛。阴器搏动依赖于气机条畅，肝血充足。路艺主任医师在治疗时采用柴胡疏肝散加养血汤。方中柴胡、香附疏肝解郁，陈皮、枳实理气行滞，川芎、当归活血行气、白芍、阿胶、桃仁、甘草养血调血。针刺关元、中极、合谷、太冲、血海、肝腧以疏肝解郁。
3.3 通心温阳化气法：心居上焦，火光通明，烛照万物，肾居下焦，水性滋润，心肾相交方可水火相济，达到肾水气化，心火水制。阴器为有情之物，水火相济方可刚柔并存，举而有力。路艺主任医师常采用枳实薤白桂枝汤合济生肾气丸加减，方用桂枝、肉桂温通心阳，引火归元，枳实、厚朴开痞散结，泽泻、茯苓利水渗湿。艾灸关元、命门、肾腧、中极、志室、气海、然谷以达到通经络，补阳气作用。
4 验案举隅
患者刘某，男，38岁，农民，2017年3月18日初诊。性功能减退 3年，加重 2个月。患者 3 年前无明显诱因出现阴茎勃起不坚，房事时软而无力，不能插入，性欲下降，偶有晨勃，举而不坚。近 2月，因受凉后症状加重，腰部冷通，四肢冰凉，常五更泄泻，大便不成形。刻下症见: 精神不振，面色暗淡，舌质胖大，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟，外生殖器发育正常，睾丸、附睾、输精管、精索未见明显异常，阴毛呈男性分布。无吸烟及饮酒史，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认外伤及输血史。血常规、尿常规、肝肾功能检查均未见明显异常。诊断: 阳痿。辨证:脾肾两虚。治法: 补肾健脾化湿法，处方：白术12 g，扁豆12 g，山药12 g，人参12 g，神曲10 g，炒麦芽10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，芡实10 g，巴戟天12 g，肉桂12 g，韭菜子10 g，熟地黄12 g，枸杞子12 g，当归12 g，7剂，每日1剂，分早晚2次温水煎服。温针灸关元、命门、足三里、次髎、肾腧、脾腧、阴陵泉、曲骨，每天1次。
二诊：患者诉症状减轻，阴茎勃起有力，性交可每晚1次，可持续8 min左右。腰部冷通及四肢冰凉轻微减轻，五更泄泻消失，大便成形。舌质胖大，舌边齿痕减轻，舌苔白滑，脉沉迟，路艺主任医师在原方基础上加细辛3 g，白术15 g,山药15 g,茯苓12 g。温针灸关元、脾腧、命门、足三里、肾腧、次髎， 隔姜灸神阙。每日1次。
三诊：患者神清，精神可，面色红润，患者诉阴茎可正常勃起，每晚可持续15 min，有晨勃现象。腰部冷痛及四肢冰凉消失。舌胖大明显减轻，舌边齿痕减轻，舌苔薄白，脉沉缓。根据患者症状及体征路艺主任医师对患者病情进行了评估，目前治疗方法正确，患者症状明显改善，恢复较好。处方：白术12 g，山药12 g，人参10 g，麦芽10 g，神曲10 g，砂仁10，薏苡仁10 g，巴戟天12 g，肉桂12，韭菜子10 g，熟地黄12 g，枸杞子12 g，大枣5枚，7剂。艾灸关元、脾腧、命门、足三里、肾腧、次髎、 神阙，两日1次。
按：患者为中年男性，为户外工作人员，饮食无规律，长期受凉后，脾肾阳气受损，致使水湿内停，久而为湿痰，瘀堵经脉，脾肾阳气不能推动阴茎，故而阳痿。方用白术12 g，山药12 g，人参12 g益气健脾，神曲10 g，炒麦芽10 g健胃消食；茯苓10 g，砂仁10 g，芡实10 g利水渗湿化痰；巴戟天12 g，肉桂12 g，韭菜子10 g温肾散寒；熟地黄12 g，枸杞子12 g，当归12 g滋阴求阳。二诊时患者勃起功能增强，但仍腰部冷痛，四肢冰凉，舌质胖大，舌苔水滑，脉沉迟。由此可知患者体内湿气仍然未除，经脉未通，在原方基础上加大白术、山药、茯苓的剂量以健脾利水，再加细辛温通经脉，隔姜灸神阙以温中散寒。三诊患者症状明显改善，神清，精神可，面色红润，舌淡红，苔薄白，舌边齿痕消失，脉沉缓，患者湿气明显消除故去掉芡实及茯苓。后期重在阴阳双补，同时更偏重补脾肾阳气，故不针刺诸穴，方用艾灸温肾壮阳，增补正气。
5 讨论
路艺主任医师博采众长，对阳痿的病因病机及治疗有独到见解，在辨证上以辨脏腑、辨阴阳、辨虚实为基本原则辨别疾病所在的脏腑经络、阴阳虚实。从患者体质、病因、年龄、病程等多因素掌握病情。在用药上讲求剂量的重要性，随症加减，灵活应用，在针灸上坚持通经络、行气血的治疗目标，随症加减穴位。结合脏腑致病特点总结出了补肾健脾化湿、疏肝解郁养血、通心温阳化气的治疗方法，治疗阳痿有明显效果。
