关于肾上腺素在严重过敏反应时的给药方法，你真的掌握了吗？
先来看一个真实的病例：
基本资料：患者，男性，59 岁，左肺癌脑转移。某日上午 10:50 在输注「紫杉醇」约 1 分钟后，患者突然脸色通红，球结膜充血水肿，说话含糊，陪在一旁的家属见状立即呼叫，此时为患者接上液体的护士 A 尚未走出病房，赶紧转身并立即关闭输液器并大声呼叫。
抢救经过：护士 B 听到呼叫后立即推抢救车赶到病房，护士 C 拿了输液器和一袋生理盐水立即更换，值班医生也同时赶到床边，此时患者呈嗜睡状态，呼之可应答，双眼睑红肿，结膜充血明显，全身皮肤湿冷伴发红，听诊右肺湿罗音存在，监护仪监护记录显示：血压 85/45 mmHg，心率 45 次/分，血氧饱和度 80%。
抢救时下达的医嘱：
经上述处理，患者症状未缓解，后续医嘱：
经处理，症状仍未缓解，监护仪显示：血压测不到，心率 40 次/分，血氧饱和度 60%，遂请 ICU 急会诊。
经处理，患者症状稍有缓解。
这是一例紫杉醇引起的全身严重过敏反应，所幸，经过 25 分钟的抢救，患者病情稳定下来，精神好转，全身皮肤转暖，血压 99/60 mmHg，心率 100 次/分，血氧饱和度 99%。
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回顾该案例，结合抢救时下达的医嘱，就肾上腺素在严重过敏反应抢救时如何应用的问题展开讨论。
问题 1
首选地塞米松还是肾上腺素？
根据《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》中建议，全身性过敏反应初始治疗的基础构成包括以下方面：
1. 尽可能清除刺激性抗原（如：停止输注嫌疑药物）。
2. 寻求帮助（若在医院则召集急救队，电话呼叫）。
3. 尽快肌内注射肾上腺素，之后通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素。
4. 体位安置：除了有明显的上呼吸道肿胀提示应让患者保持直立位并且身体通常前倾，患者应取仰卧位，下肢抬高；如果患者在呕吐，则取半卧位且下肢抬高可能会更好；若患者为妊娠女性，则取左侧卧位。
5. 辅助供氧。
6. 静脉输液进行容量复苏。
可见，全身性过敏反应的紧急处理时应尽快肌内注射肾上腺素，而非地塞米松。
提醒：一旦识别为全身性过敏反应就应当给予肾上腺素，以防进展至危及生命的症状；对于存在症状或体征符合即将出现全身性过敏反应并且临床高度怀疑为全身性过敏反应的患者，即使没有满足正式的诊断标准，也应给予肾上腺素。
问题 2
肾上腺素为什么要首选肌注？
目前，对于肾上腺素用于全身性过敏反应初始治疗时的最佳剂量和给药途径，临床医生们仍然感到很困惑，据悉，部分临床医生会选择皮下注射的原因是基于最初的临床经验以及说明书中的用法：皮下注射或肌注 0.5~1 mg。
那么，现在为什么要首选肌内注射呢？
《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》中给出的答案是：
相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快；肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。
在大多数情况下和所有年龄患者中，肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。
问题 3
肾上腺素肌注时如何给药？
对于可抽取并给予准确剂量的情况，任何年龄患者的肾上腺素单次推荐剂量均为 0.01 mg/kg（最大剂量 0.5 mg），通过肌内注射注入大腿中部外侧（股外侧肌）。
应采用 1 mg/mL 肾上腺素制剂，通过 1 mL 注射器来抽取用药剂量。
考虑到抢救时再计算剂量可能会延误病情，可按照下表的方法进行选择：
提醒：如果患者对单次肌内注射肾上腺素无反应或反应不足，肌内注射肾上腺素可每 5-15 分钟重复给药 1 次，若有临床需要，间隔时间甚至可以更短。
问题 4
《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》有如下建议：
与肌内注射肾上腺素相比，静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免，如果患者对肌内注射尚无反应，则连续缓慢输注较可取。
对于初始肌内注射肾上腺素后持续存在低血压的患者，应给予静脉补液，尽早开始准备用于缓慢连续输注的肾上腺素溶液也是明智之举，这样在肌内注射肾上腺素和静脉补液无效的情况下其已备好。
例如当患者正遭受心血管衰竭或即将发生心血管衰竭且肌内注射肾上腺素和容量复苏难以应对这类情况，而肾上腺素输注尚不可用时，也可能出现需要缓慢静脉推注肾上腺素的情况。
问题 5
如需静脉推注，怎么操作？
理想情况下要开展血流动力学监测；
通过缓慢静脉推注 50~100 μg（0.05~0.1 mg）肾上腺素完成这种给药，最好是缓慢推入 0.5~1 mL 的 0.1 mg/mL（1:10,000）肾上腺素溶液；
注射 0.5~1 mL（即最多为注射器总容积的 1/10）可提供 50~100 μg 的剂量，给药持续 1~3 分钟，随后在考虑重复给药之前至少观察 3 分钟。
提醒：
1. 对于全身性过敏反应，剂量是在心搏骤停中所用静脉给药肾上腺素剂量（高级心脏生命支持）的 1/10 或更少，肾上腺素单支剂量为 1 mg/1 mL（1:1000），在静脉推注时需要将原液 + 0.9% 氯化钠注射液 10mL 进行稀释，然后再缓慢静脉推注。
2. 一旦可进行输注，则应停止静脉推注并改用为逐步调整输注量。
3. 对婴儿和儿童避免使用肾上腺素静脉推注；对于初始肌内注射肾上腺素和液体复苏无效的儿童，应通过缓慢静脉输注肾上腺素进行治疗。
