《针刀医学临床问题解析》
1．问：腰椎间盘突出症的主要临床表现是什么？
答：1、腰背疼痛：绝大多数腰椎间盘突出症患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者。患者疼痛范围较大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛较深在，定位不准确，间歇性反复发作。多因转身或弯腰等动作而诱发，休息后好转。严重者，卧床不起。咳嗽、打喷嚏、用力大便时，使疼痛加重，腰部活动受限，后伸受限明显。
2．下肢放射痛：一侧下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛，为本病的主要症状。大部分发生在腰背痛后，也可与腰背痛症同时出现，少数患者先出现腿痛，，表现为钝痛，逐渐出现，慢慢发展。疼痛也可呈放射性，由臀部开始逐渐放射至大腿后外侧、小腿外侧至足跟、足背、足趾，影响站立和行走。患者行走时喜身体前倾，卧床时喜侧卧，呈弯腰屈膝状。既有持续性疼痛，又有突发性加重（如某种体姿、咳嗽、蹲位大便时）。腿痛重于腰痛是此病的特点。有些患者双侧下肢疼痛，有些患者双下肢交替疼痛，走路多时疼痛可加重。
3．麻木和发凉：病程久者，常有小腿后外侧、足背、足跟、足掌的麻木和发凉，少数患者有鞍区麻痹。
4．下肢肌肉无力或瘫痪，腰4-5椎间盘突出使腰5神经麻痹可出现胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸拇长肌麻痹，多出现小腿三头肌无力等症状。
巨大椎间盘突出至椎管，压迫马尾神经可出现双下肢放射痛、会阴区麻木、大小便无力、女性有假性尿失禁、男性可出现阳痿。
2．问：腰椎间盘突出症的诊断标准是什么？
答：综合临床病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症的诊断应依据如下几个方面进行：
1．腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
2．临床中有按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
3．直腿抬高较正常减少50%，兼或有健肢直腿抬高试验阳性、弓弦试验阳性即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。
4．出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。
5．与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。
在此基础上，还需进行定位诊断和特殊类型诊断。
3．问：腰椎间盘突出症如何定位诊断？
答：病史的了解与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突出症的诊断，而且能基本上作出定位诊断。这主要可根据不同神经根在受到突出椎间盘组织压迫和刺激时可产生特有的症状和体征来做出准确判断。由于腰椎间盘突出症95%以上发生于腰4、5或腰5骶l椎间隙，压迫了腰5或骶l神经根，故主要表现为坐骨神经痛症状。另有l-5%腰椎间盘突出发生在腰3、4椎间隙，压迫了腰4神经根，可出现股神经痛的症状。
1．腰3、4椎间盘突出腰4神经根受压，出现腰背痛、髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。
2．腰4、5椎间盘突出腰5神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛。向下放射至大腿和小腿后外侧面的疼痛。小腿外侧或包括拇趾足背的麻木，偶有足下垂。膝反射、跟腱反射一般无改变。
3．腰5骶l椎间盘突出骶1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木。肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈拇无力。踝反射一般减弱或消失。
4．中央型腰椎间盘突出症 一般在腰4、腰5或腰5、骶l之间压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木、膀胱及直肠括约肌无力或麻痹、跟腱、肛门反射消失。
依上所述。现将不同部位腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征列表10-1、表l0-2：
表l0-l 不同部位腰椎间盘突出症的临床表现
椎间盘突出部位
腰3、4之间
腰4、5之间
腰5骶1之间
受累神经
腰4 神经根
腰5神经根
骶1神经根
疼痛部位
骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧
骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧
骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧
麻木部位
小腿前内侧
小腿外侧或足背、包括拇趾
小腿及足外侧包括外侧三足趾
肌力改变
伸膝无力
拇趾背伸无力
偶有足跖屈及屈拇无力
反射改变
膝反射减弱或消失
无改变
踝反射减弱或消失
表l0-2 中央型腰椎间盘突出症临床表现
突出部位
一般部位在腰4腰5或腰5骶1之间
受累神经
马尾神经
疼痛部位
腰背部，双侧大、小腿后侧
麻木部位
双侧大、小腿及足跟后侧以及会阴部
肌力改变
膀胱或肛门括约肌无力
反射改变
踝反射消失或肛门反射消失
答：腰椎间盘突出症主要是累及腰骶神经丛产生的症状，受影响的主要神经有股神经、闭孔神经、坐骨神经（如图l0-1）。产生以上神经支配区的肌肉运动或感觉障碍。
（一）股神经
来自第2-4腰神经，为腰丛各支中最粗者，在髂凹内行走于腰大肌与髂肌之间，发出肌支至该两肌；通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为下列各终支：①股四头肌肌支；②隐神经分布于髌下方，小腿前内侧面，至足的内侧缘；③前皮支，分布于大腿前面（如图10-2）
图10-2 股神经支配皮区及肌肉
（二）闭孔神经
来自腰2-4神经。自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔闭膜管出骨盆分为两终支：①前支：自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前。末梢为皮支，分布于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。②后支：行于短收肌及大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌和股薄肌，并分支到髋关节。（如图l0-3）
图10-3 闭孔神经支配皮区及肌肉
（三）坐骨神经
来自腰4、5神经根和骶l-3神经根，是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部．在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上、下孑孓肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后方、半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌。坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
答：在正常的腰椎正位片上，椎体排列整齐无侧弯，棘突基本在一条直线上，各椎体骨质完好无破坏，椎间隙左右等宽，关节突关节排列整齐，关节间隙清楚。无移行椎、脊柱裂等病理改变。腰椎两侧的腰大肌呈自内上斜向外下斜行的三角形阴影，且两侧对称。两侧的髂骨翼等高，骨盆对称（如图10-4）。
图10-4 腰椎正位X线片示意图
在腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片中，可能看到如下几方面的征象：
（1）腰椎侧弯：侧弯多见于腰4、5椎间盘突出，侧弯的方向既可以凸向患侧，也可以凸向健侧。一般认为侧弯是突出物压迫神经根而引起的一种代偿性改变。当突出的髓核位于神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧；当突出的髓核位于神经根外侧时，腰椎侧弯凸向患侧。腰5、骶1椎间盘突出时，侧弯往往不明显。
（2）椎间隙左右不等宽：侧弯凸侧的椎间隙增宽。这也是一种代偿反应，而不是域突出物占位所致。此征象对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊意义。
（3）骨盆倾斜：这是常见于急性腰椎间盘突出症患者的一种保护性姿势。
不同的患者会因年龄、病程或是先天因素等诸多因素而产生不同的x线表现，其中棘突偏歪，特别是第5腰椎棘突扭曲，往往是由于发育的结果。此外，一些腰椎先天发育畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂、腰3横突肥大等都会在x线正位片上有较为明确的反映。
答：腰椎侧位片对于腰椎间盘突出症诊断的重要价值要高于正位片。
在正常的侧位片上可以看到，腰椎有向前的生理凸出，骶椎有向后的生理凸出。自胸12椎体后下缘至骶l椎体后上缘作一连线，另沿各腰椎椎体后缘作一弧形线，二者成弓形。椎间隙前宽后窄，呈楔形。椎间隙的宽度除腰5骶1椎间隙以外，均是下一个椎间隙较上一个椎间隙宽。即腰4-腰5椎间隙较腰3～腰4椎间隙宽，腰3～腰4椎间隙较腰2～腰3椎间隙宽。
椎间孔自上而下逐渐变狭窄，至腰3椎间孔常呈耳形。下位椎体的上关节突尖端位于上位椎体下缘水平以下（如图10-5）。
图10-5 腰椎侧位X线片示意图
在腰椎间盘突出症患者的侧位片中常可看到如下征象：
（1）腰椎生理前凸的改变：腰椎生理曲度可消失，严重者可出现与正常前凸相反的后凸。这是为了减轻对神经根及硬膜的压迫而产生的保护性反应。
（2）腰椎间隙的改变：在腰椎间盘突出症患者的侧位片中，可表现为除了腰5、骶1椎间隙以外，下一椎间隙较上一椎间隙窄。初期椎间隙表现为前窄后宽，中晚期表现为椎间隙明显变窄，这意味着纤维破裂，髓核脱出。
（3）突出部上下两个椎体前缘骨质增生：由于椎间盘退变，相邻的椎体出现了异常运动，故而产生了骨赘，这也是椎间盘突出的病理改变之一。
（4）椎间孔变小：这是由于椎间盘突出后，下位椎体的上关节突向上交错而致。若上关节突进人了椎弓下切迹，则可能嵌压走行于其中的神经根。
（5）腰椎相邻后缘的钙化增生：这意味着陈旧性的椎间盘损伤或突出。髓核钙化可出现腰部活动僵硬的症状，钙化必定会减小椎管的容积诱发出神经根受压的征象
答：腰椎功能位片是让患者在屈曲位或过伸位照侧位或斜位片，或是左、右侧屈位照正位片。用以显示脊柱运动状态下病变部位的情况，对于有脊柱不稳定趋向的腰背痛患者尤为适用。
侧位屈曲位及伸展位片，可以显示腰椎在运动中的排列关系。在正常的侧位片上，轻度的腰椎滑移是反映不出来的，但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人，腰椎前屈时拍摄侧位相，其腰椎前缘平滑而连续。在有腰椎间盘退行性改变的腰椎x线侧位片上，其曲线多不规则，可呈梯形排列。在同一片中观察腰椎后缘，在同一椎体上沿腰椎后缘作椎体上缘至下缘的连线，在正常人每一椎体后缘的连线相互间连接较平滑，无明显成角。在腰椎间盘退行性变患者的x光片上，其椎体后缘连线间的夹角大且不连续，尤其是在腰椎间盘退行性变严重的节段上的表现更为突出。
左、右侧屈位时拍摄正位片，可以明确脊柱侧弯中的主弯存在的节段，因为主弯在腰椎侧屈时不能消失，而代偿性弯曲则可因腰椎侧屈而得到纠正。由于腰椎间盘突出而引起的腰椎侧弯多是代偿性弯曲，其性质与特发性脊柱侧弯是不同的，通过拍摄腰椎功能位片可以将二者区分开来。
8．问：腰间盘突出症通常需要与哪些疾病鉴别？
答：腰间盘突出症在其发病的不同阶段可表现为腰痛、腰痛+腿痛、腿痛等症状。因此腰椎间盘突出症的鉴别诊断范围相当广泛。
为避免重复，下面仅就常见腰腿痛疾患的诊断要点，加以鉴别。
A．强直性脊柱炎，发病年龄较轻，早期多表现为腰部、腰骶部或髋部疼痛，腰部板直。病变向上发展（少数病例自上向下发展）可波及胸椎及颈椎，最后整个脊柱都可能僵直。x线片可见骨质疏松、小关节间隙模糊、骶髂关节间隙模糊或呈锯齿状改变，晚期小关节融合，周围韧带钙化呈“竹节样”改变。活动期血沉可增快，少数病人有低热。据报道类风湿因子阳性者占20%左右，95%的病人HLA-B27阳性。
B．腰椎结核 发病年龄较轻，腰痛无反复发作的特点，仅少数腰4-5或腰5骶1靠近椎管处的结核可产生放射性坐骨神经痛。多伴有低热、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。血沉多增快，并伴有寒性脓肿。x线可见椎间隙变窄、骨质破坏，出现死骨并伴有腰大肌阴影增宽，有时在肺内可查到原发病灶。
C．腰骶管内肿瘤 腰骶管内以神经鞘瘤、脊膜瘤、脊索瘤等为常见，此类肿瘤可引起腰、骶、臀、腿痛，亦可因压迫、刺激马尾神经，导致双下肢感觉、运动障碍、或括约肌功能障碍。即使在早期，亦多表现出两条以上神经根受累的症状及体征，因此常与中央型椎间盘突出症鉴别。前者的特点是发病较缓慢，症状及体征多呈进行性加重。脊索瘤有时做肛诊可察觉，当瘤体较大时在腹部可触到。此外，x线片、CT、脊髓造影、磁共振等对鉴别此类疾患有重要价值。
D．椎体转移癌 年龄较大，疼痛为持续性，休息往往不能缓解，有癌转移的椎体部位有深叩痛，晚期可出现恶病质。部分病人可查到原发灶。x线片可见骨质破坏，椎体压缩变扁，但椎间隙往往正常。
E．椎体原发肿瘤 椎体可发生血管瘤、骨巨细胞瘤等，但少见。腰椎x线片可为诊断提供依据。
F．退行性腰椎滑脱 此类病人可出现腰、臀、腿痛，多见于老年女性。x线片可见腰椎小关节退行性变化比较重，多发生在腰4-5，腰5上关节变宽且常向前增厚、突出压迫神经根，故有时称“上关节突综合征”。近年来用CT扫描可清楚显示神经根受压情况，并可对神经根管做出测量。
G．腰椎管狭窄症 顾名思义，是腰椎管变狭窄压迫马尾神经产生的症状，与中央型椎间盘突出症相似。前者发病较隐蔽，疼痛相对轻，常具有所谓“间歇性跛行”、“主观症状重、客观体征少”及“腰后伸试”阳性”。常可借助CT、磁共振检查加以鉴别。
H．腰椎后关节滑膜嵌顿症 此症发作时多有腰部前屈加旋转的动作为诱因。以腰部疼痛剧烈为主。多在后关节部位压痛明显放散不明显。正骨手法调整腰椎关节位置，可取得立竿见影的效果。
I．梨状肌综合征 可表现为臀部及下肢痛，一般无腰痛，常为慢性发病过程，亦可有急性发作，患者的疼痛沿坐骨神经线路传导。梨状肌中段压痛且向下放射射，梨状肌紧张试验阳性，慢性患者梨状肌触诊手下硬韧，肌纤维紧张。
J．臀上皮神经综合征 是臀上皮神经在循行部位受压迫或刺激产生的臀腿疼痛，疼痛一般不过膝关节是该病的特点。在臀部可触及直径约数毫米，长数厘米的痛性筋束。无神经根受累体征。
K．第三腰椎横突综合征 此征的常见症状是腰、臀、腿痛。其特点是腰3横突部压痛。有时可发生股内收肌部的自发痛及压痛。无神经根受压体征。
L．盆腔出口狭窄症 坐骨神经经梨状肌下缘与骶结节韧带之间穿出盆腔，走行于软组织形成的纤维管道内——后为臀大肌、前为上、下孑孓肌、闭孔内肌与股方肌。任何外来的压力及刺激如梨状肌痉挛肥厚、粘连、肿瘤、静脉曲张等，都可导致此管道狭窄，引起坐骨神经痛，及下肢肌肉萎缩活动受限。
其特点是，一般无腰痛，亦无腰椎部叩击痛。压痛点多在臀部（环跳处）。感觉及运动受累范围广（即干性分布特点）。下肢旋转试验阳性。
M．老年性骨质疏松症 多见于停经后的老年妇女，患者胸腰段脊柱多呈圆形后突。腰背部疼痛多为持续性，可出现放射痛。x线片示脊柱呈广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈凹陷性改变。服用雌激素及钙剂等药物可使疼痛缓解。
N．内脏疾病牵涉性腰腿痛 腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患，常可通过交感链或交感神经节的交通支影响脊神经引起腰部和腿部的疼痛。此类病人腰部活动可正常，无明显压痛点。
0．神经根炎 单发的神经根炎多继发于椎间孔周围的病变，应注意检查发病原因。多发性神经根炎感觉障碍多呈“手套”、“袜子”样分布，运动障碍较对称，且多伴有植物神经功能紊乱的症状，如皮肤粗糙脱屑，患肢苍白或轻度发绀，皮肤汗多或无汗等等。
此外，当腰椎间盘突出症仅出现腰痛，尚未发展到腿痛阶段时，往往需与单纯性腰痛鉴别，如棘间韧带损伤性腰痛、腰背筋膜炎、腰椎退行性关节病、腰骶椎隐裂等。
9．问：怎样鉴别诊断腰臀肌劳损与腰椎间盘脱出症？
答：腰臀肌劳损与腰椎间盘脱出症所表现的主要症状均为腰腿痛，两者症状相似容易混淆。在腰部软组织损伤中，以腰臀部肌肉劳损为最多见，多数的腰椎间盘脱出症常合并腰臀肌劳损，腰椎间盘脱出症单独发生者少见。
两种病的鉴别要点列表如下进行对比，以方便于临床诊断。
腰臀肌劳损与腰椎间盘脱出症鉴别要点
病种
临床表现
证象
腰臀肌劳损
腰椎间盘脱出症
发病年龄
中、老年人发病较多
青壮年发病较多
腰痛
可引起腹部痛
疼痛局限于下腰部以下
下肢疼痛
下肢到脚趾均可疼痛麻木
沿坐骨神经分布区域疼痛，小腿及足背内侧一般无症状。
症状的出现与加重和腹压变化（咳嗽、喷嚏）有关
无关
明显
直腿抬高试验
阴性
阳性
屈颈及足背试验
阴性
阳性
下肢皮肤感觉改变
不规则
规则，沿坐骨神经分布区域
髌腱、跟腱反射
多无改变
明显改变
伸拇趾肌力
无改变
多有减退
腰臀部压痛点
腰臀部软组织可多处压痛
局限于突出部位。椎旁压痛并多有坐骨神经放射痛。
10．问：腰椎间盘突出症针刀治疗应如何进行？
答：腰椎间盘突出症在临床治疗中较为复杂。一般情况下，急性腰椎间突出症患者，治疗宜绝对卧床休息为主，配合腰椎硬膜外注射治疗或骶疗。
针刀治疗主要在椎间内孔和椎间外孔的松解，解除神经根在椎间孔部位的牵扯和挤压，使因椎间盘突出引起的神经根紧张变松弛回缩，从而避开突出椎间盘组织的压迫和刺激。
针刀直接切割L45、L5S1 椎间外孔的纤维隔组织,放松L34、L45椎间盘突出突出物拉紧的L4、L5神经根。
具体操作：在L45棘突之间、L5S1棘突之间水平旁开2.5厘米左右，按压至关节突外缘骨面，针刀刀口线与脊柱纵轴平行，针体垂直刺入慢慢探索至关节突骨面，移针指上关节突外缘刺切，有明显韧性组织切开松解。
临床中如出现下肢疼痛明显，可选两个椎间孔一起松解。
若有下肢麻木，重点松解患侧腰大肌筋膜，该处进针点选L34棘突之间旁开3厘米，针刀垂直皮肤刺入达腰4横突背侧骨面，再移动针刀刃至骨下缘，继续深刺1厘米左右，针下有明显阻挡感，将硬韧肥厚的腰大肌筋膜十字切开。
切开椎间内孔实质上是将靠近关节突内侧的黄韧带切开一部分，与切开后关节囊和起来松解，就是椎间孔后路减压了。
