陈某,男,67岁,2018年6月23日初诊。
主诉:关节疼痛5年。
治疗经过: 曾外院检查诊断为类风湿性关节炎,外院多方中西医治疗,予消炎止痛等处理未效。2018年4月3日外院查:类风湿因子32.1IU/ml,抗循环瓜氨酸肽抗体341.5,CRP 42.5mg/L,ESR 80mm/h。
现在症:全身关节疼痛,双肩关节活动受限,头痛,以双颞侧为甚,呈跳痛,无头晕,口渴,睡眠差,舌暗苔厚脉弦。
既往史:有颈椎病、慢性支气管炎、脑梗病史。
诊断:
西医诊断:类风湿性关节炎
中医诊断:痹症—太阳太阴证
丹参30g,白芍60g,熟附子30g,白术30g,桂枝30g,炙甘草30g,川芎20g。十付。
二诊(2018.7.5)
头痛明显好转,周身关节痛亦减轻,睡眠好转。停药2天睡眠稍有反复。
仍以原方,减量续服:
丹参20g,白芍45g,熟附子30g,白术45g,桂枝30g,炙甘草30g,川芎10g。二十八付。
三诊(2018.8.24)
服药疼痛继续减轻。停药症状反复,现疼痛加重,头痛时作,近日左侧肘关节皮下肿物较硬,不痛。下肢乏力。
中药加强祛风除湿之力:
丹参20g,熟附子30g,白术45g,桂枝30g,炙甘草30g,川芎10g,青风藤30g,独活30g。二十八付。
四诊(2018.9.21)
服药关节疼痛较前减轻5成。头痛已消。
续服中药:
丹参20g,熟附子30g,白术45g,桂枝30g,炙甘草30g,川芎10g,青风藤30g,独活30g,桑枝45g。二十八付。
五诊(2018.10.25)
疼痛基本消失。下肢有力,下楼已无碍。左肩关节活动尚受限。纳可。
拟方如下:
丹参30g,熟附子30g,白术45g,桂枝30g,炙甘草30g,青风藤30g,独活20g,桑枝45g,姜黄10g。二十八付。