编者按：医疗服务是居民的基本公共需求，在我国人口众多的基本国情下，医疗服务的供需等矛盾也较为突出，医患对立事件也时常发生。近年来，随着经济社会的发展和改革的不断深入，居民医疗费用快速上升，“看病难，看病贵”“看不起病”等词语逐渐流行于社会各阶层;与此同时，暴力袭医事件频发，刺激着人们的敏感神经，而几乎每一次伤害，都让社会聚焦于医患冲突的“伤疤”。据相关部门统计，2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件，到2016年全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件。医患关系紧张、矛盾突出，其成因很复杂，其中既有医患双方问题，也有医疗体制的弊端。日趋“畸形”医患关系不仅严重冲击着医疗服务市场，也逐渐成为社会和谐的隐忧。健康的医疗环境、完善的诊疗制度、健全的保障体系成为医患共同的追求。
为了切实缓解“看病难、看病贵”问题，并为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见。新医改运行以来，在取得一定成绩的同时，我国医疗行业问题仍旧不少，医患冲突也时常发生。尽管医改是世界性的难题，但中国式医改有其独有的特征。本周，长江产业经济研究院院长刘志彪教授邀请来自南京医科大学一附院陈伟贤主任和南京大学的高传胜教授组织群内专家、学者们，针对“从医患对立事件看医改方向”这一主题展开讨论。我们精选了大家发言中的主要观点发布于这一期推文中，如果你有什么有趣的观点或是希望对文中作者的观点进行补充、评价，都可以在下方给我们留言。
>>观点
王建国(日本中京大学)：日本的医疗保障制度很好，患者自费部分每月超过一定额度后，就全数退还了。但是，日本的医保制度遇到一个极大的危机就是人口老龄化问题;中国将很快迎来同样的问题，而且这个源于几十年来独生子女政策带来的老龄化问题的严重性，恐怕要比现在的日本严重得多，中国应该如何度过这个槛?
杜运苏(南京财经大学)：医保确实对老百姓生大病起到了很大的作用。医改表面是医患关系，实质是“钱”和“人”：“钱”方面，居民缴纳医保费在一定幅度增长情况下，政府也要加大投入，逐步扩大保障范围;“人”方面，打通优秀医学院学生进医院的通道，同时提高医生待遇。
赵正宇(南京市园林局)：医患对立的一个重要原因是医疗资源需求与供给之间的矛盾。
中国的问题不仅掺杂着总量矛盾，更多是结构性矛盾。总体而言，应该全面实施公共卫生资源的均质化：(1)空间布局上充分重视落后地区的医疗资源供给问题，鼓励发达地区医疗资源向中西部地区、大中城市向城镇农村转移，鼓励社会资本合法合规发展医疗事业，积极探索社区乡村医疗设施完善和水平提高的新合作模式。(2)进一步完善医疗保障制度建设，建立一整套相对公平合理的异地就诊、就近就诊和分诊制度。(3)在医疗队伍建设上强制执行社区行医制度，保证医疗人员的人身安全，建立公平权威的医疗评价体系。(4)打破医疗卫生行业许多不合理的限制，改善医疗审批与监管工作，建设公平公正、高效透明、各方参与的开放式医疗管理体制。
方向阳(中国财政杂志社)：医患对立如何产生：(1)信息不对称。专业知识很强的医方掌握完全信息为强者，患者处信息空白处弱势。(2)患者对医方的内心的不信任。(3)医疗供求的产品为患者的生命，患者本身痛感强烈敏感。(4)基本医疗保险层次水平远远解决不了普通患者痛感，大病医疗保障制度建立才是决定性的。(5)优质高端医疗资源严重分配不公、过往医患矛盾不公平的裁决在如同惊弓之鸟的患者心里造成心理定式。(6)当然也不排除的确存在个别不负责任冷漠唯利是图的医生，以及霸道患者。
问题可以归结为：人人平等的医疗(生命安全)需要与优质医疗资源供给的严重不平衡的矛盾。表现为按人群分割(比如官员军人群众)的医保制度体系，官僚式的公立医院和缺少监官唯利是图的私立医院供给，普通人的看病难看病贵及频发的医患冲突。
陈伟贤(南京医科大学一附院)：医疗不能全公也不能全私，一般人和特殊人群医疗保障不能相差太多。医师要力争做道德的楷模。
罗立彬(北京第二外国语学院)：医患关系问题的根本原因之一是医生服务供给不足，解决这个问题就有两个思路：(1)增加医生服务供给;(2)减少病患的需求，就是想办法少得病少跑医院，比如从教育出发培养人们从小健康的饮食和生活习惯，社区提供健康预防讲座和相关服务。
盛馨莲(江苏省人社厅)：看病难看病贵还是大家都反映的问题，主要是重特大疾病患者的自付部分和自费费用还很高。所以，现在不仅要完善重特大疾病保障机制，还要继续深化医保支付方式改革，改善现在医院和患者只选贵的治疗倾向。
对于医务人员以及公立医院薪酬制度改革，现在大家比较关心备案制人员待遇问题，我们的观点是，同工同酬，按工资收入足额缴纳基本养老保险，同时参照机关事业单位职业年金水平建立企业年金制度。
另外，养老保险和医疗保险制度模式不应该一样，个人账户大量资金沉淀甚至被滥用，如何用活个人账户资金也是现在我们想研究的问题。
公共预防也很重要，工作做在前面。
丁 可(日本亚洲经济研究院)：从在日本的亲身经历，提供两点借鉴：(1)社区的小医院，小诊所十分发达，基本上是小病去小医院，大病去大医院。(2)用法律将医院定性为非营利团体。医院的收入可以用来支付工资，进行与医疗相关的投资，但是禁止分红，彻底杜绝医院的逐利行为。
彭本红(南京信息工程大学)：医患关系紧张的原因是多方面的，医疗优质资源过度集中、医院过度注重效益、医生医德滑坡、患者对医生不信任等。
具体措施：(1)加大投入，逐渐使医疗服务均等化;(2)公立医院不能过度创收，强化医德考核;(3)开放公立医院为特权阶层提供的优质资源;(4)现行的改革继续推进，比如医联体，双向转诊，远程医疗，医生交流等。
高传胜(南京大学)：(1)解决看病难与贵问题，无疑离不开医疗保险、医疗救助等医疗保障。目前，我国基本上实现了社会医疗保险制度的全覆盖。但是，保险制度带来的第三方支付，客观上会造成医疗服务的过度需求，尽管现在通过患者支付保险起付线以下的费用、共同支付和共同保险，以及对医院的医疗支付方式改革来试图缓解第三方支付可能带来的道德风险问题，但难以从根本上解决这一问题，这也是医疗支出不断增长的不可忽视的制度原因之一。
(2)看病难与贵，本质上是看优质医疗服务的难与贵。政府通过大量投入武装起来的基层医疗机构实际上并未引起多少患者的兴趣，这也是现在推行分级诊疗面临的最大挑战。一味地模仿国外的分级诊疗做法，还忽视了我国公立大医院就是一个医疗服务产业集群的客观现实和百姓向往优质医疗服务的合理需要。目前，为了推行分级诊疗而限制公立大医院规模扩张的做法，倒不如改为分拆公立大医院，让它们在竞争格局下重新成长壮大各自的产业集群。
(3)解决看病难与贵，还必须深化“放管服”改革，一方面让经验丰富的优秀医生能够开设诊所，另一方面让更多的社会资本能够投资兴办大型医疗机构。只有让个人诊所和社会资本投资兴办的医疗机构通过市场竞争机构吸引了优质医疗资源、分流了公立大医院的患者，才能真正实现医疗服务领域的供给侧结构性改革。
龚 曦(江苏国科)：(1)医疗更多的是照护，治愈更多靠自体;(2)国外医改，同样困难重重;(3)医生内部的公平分配;(4)逐步将医院参与到医疗改革之中;(5)老百姓贫富差距要朝逐步减少的方向走;(6)有普遍真信仰，信仰带来平和的心态。
颜银根(南京审计大学)：医疗的问题在于资源错配，导致高端医疗资源稀缺。下一步应该尽快推行分级诊疗：(1)降低综合性医院比重，提高专科医院和社区医院比重。(2)社区医院实行预诊分流工作，专科医院致力于专科诊治，综合性医院进行重急性疾病和多症状复杂疑难疾病诊治。
具体措施包括：(1)除社区医院外，综合专科医院不再设立普通门诊。除重急症外，需要社区医院检查结果和初诊结果才可到专科和综合性医院就诊。(2)化验检验影像科重点放在社区医院，专科综合医院仅保留部分化验检验影像业务，用于复诊住院用。(3)社区医院人才调配具有优先权，主要吸引原三级等综合医院医院重急症等具有五年以上医生，吸引最优秀的全科医生。(4)社区医院待遇和职业发展前景应高于专科和综合医院。
梁 君(广西师范大学)：医患对立的一个原因是过度医疗，它有着强大的动因：(1)公立医院的财政拨款比例较低，医院的大部分运营费用必须自己解决;(2)过度医疗具有隐蔽性;(3)医疗事故的鉴定取证使医生不管大病小病先全面检查作为依据;(4)部分医生开大单，收药品回扣。
大多患者对过度医疗无法质疑或拒绝，只能对医疗效果寄以高期望，一旦这种期望落空，医患矛盾容易被激化。
王 宇(南京大学)：现有体制下学习西方的分级诊疗制度，大力推广社区的做法，我个人并不认同。现有社区医院医生的水平难以恭维，而且短期内难以看到根本改善。大城市和发达地区推广社区医院，是一种资源浪费。农村和落后地区倒是可以慢慢推广，至少可以暂时部分解决农村看病难的问题。
在大城市，应该鼓励大医院建设分院，利用大医院的声誉和人才资源，建设多中心的综合医疗机构。这样一方面可以解决大量医学院学生的就业，同时还能让他们在一个更好的医疗环境来提高自己的水平。与此同时，完全可以以大医院为载体，建立在线初步诊疗平台，既节省时间，又可以给患者提供优先的诊疗建议。
洑福强(苏食集团)：美国所有医院的医生所开的全部处方必须在网上进入全美两个审方中心，二十四小时审方服务!这样的服务是双向的，对医生是一种监管，对百姓来说是一份安心。我国应该把审方统筹起来，或者根据我们国家的情况，分区域设立审方中心。
王修志(广西师范大学)：医改应该把阵地前移，健全面向基层的基本诊疗服务，特别是农村的基本诊疗服务。
刘根荣(厦门大学经济研究所)：农民对医保满意是因为农民福利水平得到切实改善;城市居民对医疗制度不满，是因为他们失去了免费医疗的福利。
程 鹏(江苏巨和实业)：医药改革，关键是让不合理的药费支出降下来，让医生的收入正大光明地提上去。
姜彩楼(南京信息工程大学)：优质医疗资源的主体是医生。能否从医生的视角出发，比如放开个人诊所，鼓励医生通过个人服务提高自己的收入。
医疗分级的思路应该把一些技术含量不高医疗服务下放到基层，比如常见病的诊疗，输液，一般伤口的包扎等。同时，名医生、大医生的诊所也起到调节的作用，个人可以通过支付相应的费用，得到名医生的快捷诊断、治疗。作为患者来讲，有了更多的选择权，小病小治，大病大治，优化社会医疗资源配置。
王显东：(1)作为一个医生，他要提供最精准最合理的治疗措施，让患者得到最有效治疗是行医根本，也是保持和谐医患关系的基石。(2)医患和谐的核心：患者对诊疗的信任。(3)良好的医患沟通是医患和谐的保证。(4)领悟患者治疗成本是医患矛盾的分界岭。医者仁心，花最少的钱，提供最有效的治疗一直是我行医的根本。杜绝大处方，杜绝大耗材，让患者得到精准的治疗是医生赢得尊重的保障。(5)政府要加大对医院的投入。这是根本之策。
陈心颖(福建省委党校)：三明医改导向是节约政府医保基金。从目前整体运行效果来看，政府医保基金开支确实节约了，但老百姓看病的负担比医改之前加重了。
三明医改的推动者没有根本摸清医疗规矩，把药品等同于一般商品，把病人等同于市场上的消费者。其实病人在用药的时候，跟消费者，完全不一样，病人倾向于用好药，哪怕贵一些，不是像市场上的消费者，要找便宜的商品。
林学军(暨南大学)：(1)公共医疗不可以搞市场化。(2)政府应当加大对公共医疗的投入，培养更多合格的医生，充实到农村和三、四线城市，建立三级诊疗机制。(3)政府要增加医院的建设经费，增加医药的报销比例，保障人民群众看得起病，看好病，保证人民群众的身体健康。(4)政府应当提高医生的待遇，不得以医药收入考核医生，而应当以病人的满意度考核医生。(5)适当发展民营医院，多渠道解决医疗卫生问题，满足不同层次的需要。
何 雨(江苏省社会科学院)：医改至少存在三个制约前提：(1)人口众多。这是基本国情，特别是随着老龄进程加速，无论怎么改革，医疗资源紧张局面难以从根本上改观。(2)医疗属性，它是以身体与生命为对象，这意味着区别于一般性的商品供求关系。(3)社会性质。它决定了医改方向，其底线就是要保障居民基本医疗需求。这三大属性，规定和限制了我国医改的可能前景：政府保障基本医疗需求，以及由市场调节高端需求，可能还是比较适当。在机制设计上，重点还是解决流程中的信息不对称、不透明问题引发的过度医疗、浪费性医疗等问题。
过度医疗，既有利益上的驱动，又有职业风险上的自我保护动因。因为医疗，无法保证百分之百能够获得治愈。出于降低风险考虑，医生有动机进行繁复的检查，提供更为昂贵的治疗方案。故，通过第三方，转移医疗风险，降低医生职业不安，也许医生能提供更为恰当的、稳健的治疗方案。
看病难与看病贵应做区别性、差异化分析，并采取针对性措施。看病难，源于总需求庞大，短期无解。看病贵是否是一个问题，倒是值得商榷的：(1)有些病，的确贵，在国内外都要花费大量的金钱;(2)治疗方案不合理导致看病贵;(3)信息不对称，进入了莆田系导致的看病贵;(4)从实际情况看，纳入医保范围的治疗，基本上进入了看得起病的阶段。
孙 军(淮海工学院)：我国看病难、看病贵问题仍没有从根本上得以解决：医药分开并没有从根本上降低患者就医成本，医疗资源的过度集中增加了患者看病难、看病贵问题，各级政府的财政支出很难持续增加下去。
下一步，应该尽可能多地发挥市场机制在医疗改革中的主导性作用，逐步全面放开市场准入、强化市场监管。政府负责老百姓的基本医疗保障，通过分级诊疗和医疗保险制度建设，最终实现我国医疗服务价格的降低、服务效率的提高，最大程度地实现公平医疗。
张 慧(新疆经信委)：医改，导致看病贵、看病难、看不好病：(1)药品管理严重滞后，并与医院管理混为一潭。(2)医院管理失实，公立医院几十年没有增加，患者住不进院，医生忙的要死，医学生无法就业，恶性循化。私立医院发展，配套管理不健全。(3)医疗理念出问题，没有一个究其病因、实施医治、后续恢复的思路，现在治病就是一刀。
张月友(南京财经大学)：从医患矛盾的几个表现看，虽然发生在医疗领域，其治理却大多游离在医改目标之外。比如，看病难和看病贵问题，不仅有以药养医的问题，也反映医疗服务供求失衡和地域差距大的问题，更有医疗服务供给的欺诈问题，其中，病人尤其痛恨供给欺诈(价格欺诈、诊疗不足和过度医疗并存)，其中的服务欺诈问题就属于道德和法治领域的问题;还比如，伴随科技进步，西医临床越来越依赖机器设备，整个诊疗过程对病人缺少关爱导致医患关系紧张的问题，则属于职业规范问题;再比如，医疗事故导致的医闹，是医疗技术不过关和纠纷处理失当导致，这属于医疗教育和管理领域问题;还有普遍的医患之间不信任问题是由社会媒体过度/不当宣传导致，这种则要归于传媒的治理问题。
陈 东(安徽工业大学)：(1)进一步推进分级医疗，普通患者可以在社区医院就诊。(2)提高基本社区医疗医师的诊治水平，并改善提高其待遇。(3)加强常见病的宣传力度。(4)改善儿科医师的待遇，减轻其压力。目前儿科医师面临的待遇低、压力大没有得到改善，二孩的开放，使儿科医师短缺进一步严重。(5)科研能力强与临床要相结合。(6)加强医患矛盾的整治，严惩医闹，不要让医生付出的同时，还得承受医闹的压力，甚至付出生命。(转一个医生熟人的几点意见)
王美今(中山大学)：消除医生、病人之间的利益冲突应是是医改的第一步。无论医疗体系如何改革，具体采取什么方案，核心都因该是维护病人对医生的信任。
一切方案的机制设计都应该围绕如何把医生收入与病人支出脱钩，医生的绩效考核应该只考虑医疗质量，而与创收没有关联。医生培养年限长，工作强度大，拿高薪是天经地义，总的来说应该让他们不搞创收(包括拿红包)就能过上有尊严的生活，但承担不一样的责任，达到不同的医疗质量如病人满意度，就有不同的收入水平。让医生去创收是产生医患矛盾的根源。
