统筹医疗保障制度，建立合理的分级诊疗系统，构建社区医生契约服务模式，是十八届三中全会对中国医疗保障制度改革提出的最新目标。在这一领域，俄罗斯通过近20年的不断努力，已较好地构建起运行良好、覆盖广泛的现代医疗保障体系。虽然还存在不少的问题，还有不少的发展障碍与制度瓶颈，但对俄罗斯医疗保障制度改革进行客观地总结与分析，借鉴其经验，汲取其教训，将可为我国医疗保障制度改革的顺利推进，为十八届三中全会提出的医改目标的早日实现提供有益的思路与参考。
俄罗斯医疗保障制度始建于苏联时代，至20世纪80年代后期已基本成熟。苏联解体后，政治局势动荡、经济大面积滑坡、政府财力匮乏，使原由国家统包的医疗保障制度难以为继。为保障宪法规定的俄罗斯公民在医疗健康方面拥有的权利，①俄罗斯对医疗保障制度进行了根本性改革与重构，其改革举措主要集中在三个方面：一是以完全保险为原则，构建新型医疗保险体系；二是以财政投入为工具，强化国家的主导与干预；三是推出国家优先发展项目“医疗”。
俄罗斯医疗保险体系始建于1991年6月[1]，其时颁布的《俄罗斯公民医疗保险法》(下称医疗保险法)对俄罗斯医疗保险体系的资金来源、免费医疗服务范围、医疗保障国家财政拨款原则以及拨款方式都予以了清晰界定。
《医疗保险法》规定：(1)俄罗斯医疗保障体系的资金将主要来源于强制医疗保险缴费和自愿医疗保险缴费；(2)俄罗斯所有公民均须参与强制医疗保险，保险费用由政府及企业共同负担。在职者由所在单位缴纳，无工作者由政府预算支付；(3)政府在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务；(4)设立以非国有保险机构为主体的自愿医疗保险体系，企业和个人依据保险合同自愿参保，免费之外的医疗服务费用由非国有保险公司承担。
根据《医疗保险法》，俄罗斯于1993年开始建立强制医疗保险基金和非国有医疗保险公司。
1.建立强制医疗保险基金。俄罗斯强制医疗保险基金属于国家预算外社会保障基金的一部分，由联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金组成。强制医疗保险基金的主要任务是：保障俄罗斯境内强制医疗保险体系的统一；保证俄罗斯宪法规定的公民各项医疗权利的实现；均衡各地区医疗服务水平和医疗服务质量。[16]
俄罗斯强制医疗保险基金的资金主要来源于：(1)强制医疗保险缴费。保险缴费的费率为工资总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦强制医疗保险基金，3.4%上缴地区强制医疗保险基金，由地方政府和法人按规定的费率和固定的程序扣缴。(2)国家财政转移支付。(3)基金资本运营所得。俄罗斯强制医疗保险基金具有非营利性，其经营所得全部用于基金储备。③
俄罗斯强制医疗保险基金的支出范围为：强制医疗保险范围内的医疗服务支出；基金的运营与管理支出；应纳税款及其他支出。
俄罗斯强制医疗保险基金由强制医疗保险基金会管理。基金会为非营利自治机构，负责强制医疗保险费的集中、分配和使用，并对医疗保险公司和医疗机构的业务进行监督与管理。基金会的建立标志着俄罗斯医疗保险体系的运营主体，由政府垄断转变为由非营利机构独立经营。与此同时，俄罗斯医疗费用的承担主体也随之发生了改变，由国家预算统包转变为由国家、企业、保险机构和个人共同负担。
2.成立非国有医疗保险公司。俄罗斯非国有医疗保险公司为独立经营主体，不受政府部门管理，可承接强制、自愿及其他方面的医疗保险业务。医疗保险公司与投保人——企业和政府签订医疗服务合同，当被保险人在指定医疗机构就医时，由保险公司承担合同范围内的医疗费用。
3.实行强制医疗保险卡。强制医疗保险卡由强制医疗保险基金会及加入这一系统的医疗保险机构颁发。凡缴纳强制医疗保险费的单位和个人都有权获得医疗保险卡。医疗保险卡上注有个人姓名、合同号和有效期。患者凭署名的医疗保险卡和个人有效证件可以在本地区医保系统签约的医院和诊所就医。所在医院没有条件医治时，允许转院到所在地区以外、发卡单位系统内部的其他医疗机构就诊。[16]患者有在一定范围内选择医院和医生的权利。
为提高俄罗斯医疗服务质量，加速医疗保险现代化，向完全保险原则过渡，2010年11月29日，俄罗斯颁布《俄罗斯联邦强制医疗保险法》(第326号)，并于2011年1月1日启动了新一轮医疗保险体系改革。[2]该次改革的核心内容为：
1.赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利。医疗保险公司规模的大小、给付能力的高低、服务态度的好坏、合同医院水平的高下直接关系到每一个被保险人的切身利益，但选择医疗保险公司的权利一直被赋予给雇主。《强制医疗保险法》彻底改变了这一状况。自2011年起，被保险人可自由选择医疗保险公司，这一举措通过有效市场选择及自由竞争，起到了促进医保公司提升服务意识、改进服务质量的效果。
2.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着准入限制的取消，进入强制医疗保险体系的私人医疗机构大幅度增加。据统计，2011—2012年，有150余家私人医疗机构获准进入强制医疗保险体系，使强制医疗保险基金的合同医疗机构由8200余家扩展至8400余家。[3]
3.提高强制医疗保险费率。2012年，俄罗斯将强制医疗保险费率提高到5.1%，并同时规定，地区医疗保险基金不再负有养老保险费的征集义务，所有养老保险收入全部纳入联邦强制医疗保险基金，由联邦强制医疗保险基金统一收入、分配与管理。[4]
4.定期发布国家免费医疗规划。俄罗斯每年发布国家免费医疗服务规划，免费医疗服务的类型和方式，享受免费治疗的疾病种类，免费医疗服务的平均支出标准，免费医疗服务经费的支出程序和结构，地区免费医疗服务规划的编制要求等，都由国家免费医疗服务规划确定。
根据《2014—2016年俄罗斯国家免费医疗服务规划》，[5]俄罗斯免费医疗服务包括：(1)初级医疗服务，主要提供预防、诊断、治疗疾病，医疗康复，孕期保健，促进健康生活方式，加强居民卫生教育等方面的服务；(2)专业医疗服务，提供住院治疗服务和高科技医疗服务，经俄罗斯联邦卫生部批准的高科技医疗项目可享受免费服务；(3)紧急医疗救助，主要为急性发作的慢性疾病、外伤、中毒、流行病监控和隔离等方面的治疗；(4)顺势医疗服务，为患者提供减轻疼痛和缓解症状的医疗帮助。
(三)设立国家优先发展项目“医疗”，增强政府的主导与干预
2005年，俄罗斯总统指出，政府有责任在与人民生活息息相关的教育、医疗、住房等领域兴建国家优先发展项目，以提高俄罗斯公民的生活质量。自此，为改善居民的健康状况，提高医疗服务的水平和质量，预防流行疾病传播，俄罗斯以向居民提供高品质的医疗服务、发展现代医学科学和技术、提高医务人员工资待遇为核心，开始推进“医疗”服务领域的国家优先发展项目。[6]
俄罗斯“医疗”优先发展项目的目标为：(1)提高俄罗斯人口的健康水平，降低发病率、伤残率和死亡率；(2)提高医疗服务的满意度；(3)提高基层医务人员的威信及劳动待遇，吸引年轻医务人员进入社区医疗服务机构工作，提高基层医疗机构的服务水平和服务质量；(4)促进预防保健的发展，加大新生儿遗传疾病的筛查，为居民提供更多的免费免疫接种；(5)建设高科技医疗服务中心，缩短预约排队的等候时间，提高预约透明度，为更多的居民，特别是偏远地区的居民提供免费的高科技医疗服务，满足居民对高科技医疗服务的需求；(6)为门诊医疗机构配备必要的诊断设备，减少诊断结果等待时间；(7)为各地区配备新的救护设备，提高急救的工作效率。
国家优先项目“医疗”得到了俄罗斯政府预算的大力支持与重点保障。自开始实施的2006年截至2012年底，“医疗”项目获得的政府预算拨款由790亿卢布逐步提高到1447亿卢布，增长了83%，7年间累计获得政府预算拨款8030亿卢布，相当于每个俄罗斯居民得到来自政府预算5655卢布的医疗补贴(见图1)。
俄罗斯医疗保障体系的资金主要有三大来源：政府预算拨款、强制医疗保险基金缴费和居民个人支付的医疗费用。政府预算拨款和强制养老保险缴费构成俄罗斯国家免费医疗服务的主要资金来源。2012年，俄罗斯免费医疗支出28985亿卢布，约占全部医疗支出的68%。其中，政府预算拨款22834亿卢布(含给强制医疗保险基金的拨款和联邦转移支付)，约占免费医疗支出的78.8%，全部医疗支出的53.6%。[7]
向全社会提供最基本的医疗保险和医疗补助，使所有居民都能享受大致均等的基本医疗服务，是理应由政府供给的最为典型的公共产品。为此，俄罗斯将保障强制医疗保险基金财务稳定，保障公立医院正常运营，为无工作居民缴纳医疗保险金，将使俄罗斯境内所有居民，不分性别、年龄、民族、健康、地域和收入水平，都可享受国家规定范围内的免费医疗服务，确定为国家最为重要的支出责任之一。
医疗卫生也因此成为俄罗斯国家重点投入领域，在政府预算支出中仅次于社会政策、④国民经济和教育支出，居于第四位，约占全部财政支出的10.1%。2008—2012年，俄罗斯医疗财政支出由14285亿卢布增长到22834亿卢布，提高了59.8%，年均增长速度超过13%，其占GDP的比重也由3.5%提高到3.7%⑤(详见图2)。
(三)居民个人付费
在俄罗斯，居民个人还需为就医支付相当大一笔资金。例如，个人需要自费购买门诊大夫开出的药品，为超出免费医疗服务范围的医疗及诊断付费。2011年，俄罗斯居民个人支付的医疗费用占全部医疗支出的比重约为32%(略高于发达国家27%的平均水平)，其中72%用于购买药品。⑥
截至2012年底，俄罗斯通过强制医疗保险基金将全国1.42亿人纳入了医疗保障体系，其中5880万人为有工作的居民，8350万人为无工作居民。有工作居民的医疗保险费由90余万雇主缴纳，无工作的儿童、大学生、老年人和失业者的医疗保险费由政府预算缴纳。[10]
参加强制医疗保险的俄罗斯公民，只要与全国范围内任意一家医疗保险公司签订保险合同，其在合同指定医疗机构就诊的费用，一律由保险公司承担。
经过多年的财政投入和不断变革，俄罗斯免费医疗服务范围不断扩大，医疗保障水平逐渐提高，但客观存在的问题和发展瓶颈也表现得极为突出。例如，国家财政投入虽有提高，但与同等经济发展水平的国家相比仍然偏低；医务人员数量短缺，制约医疗服务水平提升；免费医疗服务供给缺乏相应的标准，寻租现象严重；绩效目标不明确，管理效率低下等。
(一)国家医疗财政投入水平偏低
近年来，俄罗斯医疗财政支出有了较大幅度的增长，其占GDP的比重也逐步由3.5%提高到3.7%。但这一水平在国际上依然较为落后，不仅与市场经济发达国家相比相去甚远，就是与新欧盟国家相比也存在相当大的差距。新欧盟国家，特别是一些转轨国家，如捷克、匈牙利、保加利亚、罗马尼亚、克罗地亚等国，与俄罗斯经济发展水平相当，购买力平价都在2万美元左右，⑦但这些国家医疗卫生财政支出占GDP的比重大多超过6%，约为俄罗斯的1.6倍。较高的医卫财政支出，使这些国家居民的健康水平大大好于俄罗斯：人均预期寿命76岁，死亡率11‰。而俄罗斯的人均预期寿命仅为70岁，死亡率超过13.2‰。[11]
(二)工资待遇偏低，医务人员缺口增大，严重制约医疗服务水平的提高
医生工资水平低在俄罗斯是一个极为突出且普遍存在的问题。俄罗斯医生的工资仅为全国平均工资的78%，而在同等收入国家中，医生的工资水平约为国内平均工资的1.5～2.5倍。较低的收入水平使俄罗斯医生数量严重不足，医生缺口4万人，中级医护人员短缺27万人。而随着近期大批医生(约50%)临近退休年龄，这一缺口在未来5年间还将进一步加大。[12]
医生是医疗服务的核心与基础，没有足够的医生，就不可能有充足的、高质量的医疗服务。在俄罗斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并发症患者的比例均比同等经济发达国家高出1倍还多。
(三)缺乏免费医疗服务供给标准，寻租现象严重
由于国家医疗服务规划未能就免费医疗服务的范围和标准予以足够清晰的界定，使俄罗斯在向居民提供免费医疗服务中出现了一系列问题。例如，同一种疾病在不同的地区或不同的医院享受的治疗水平和免费药物不同，同样的患者住院排队的等候时间相差甚远，同样的病患免费获得高科技医疗服务的机会大不相同等。
免费医疗服务标准的缺失使医疗服务成为寻租和腐败的高发地带。据全俄民意研究中心2013年10月公布的一项调查结果显示，在承认有行贿行为的被调查者中，其54%的行贿对象为医务人员。
(四)绩效目标不明确，管理效率低下
虽然俄罗斯对政府预算已实施了多年的绩效管理，并已取得极为明显的成效。但在医疗卫生领域，其管理方式依然沿用着粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏观战略规划，也缺乏针对医疗服务质量和服务安全确定的结果导向目标。低效的管理使医疗资金的支出结构极不合理，稀缺的财政资金被大量投入到风险高、回报低的地方。保障医疗服务质量与规模的医疗人力资本发展与培养支出，低投入与高产出的疾病预防支出，始终得不到财政资金的充足保障。
为进一步完善医疗卫生体系，解决俄罗斯医疗保障体系发展中存在的上述问题与发展瓶颈，俄罗斯于2012年10月颁布了《2013—2015年俄罗斯联邦医疗发展规划》(下称医疗发展规划)[10]，指出要加大医疗预算拨款规模，强化医疗保险基金支出绩效，扩大免费医疗服务范围，提高俄罗斯医疗服务水平和服务质量，并着重提出：
1.提高医疗财政支出水平。俄罗斯《医疗发展规划》指出，应随着经济发展程度的提高，不断加大国家预算对医疗的投入力度。2020年，俄罗斯国家预算对医疗卫生的支出应提高到GDP的4.8%，同时，还应鼓励私人增加医疗保险支出，私人医疗保险支出应提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄罗斯医疗支出的总体水平提高到GDP的6%～6.3%。
俄罗斯医疗财政的主要投入方向应为：(1)提高医务人员的工资水平，2018年医务人员的工资应达到本地区平均工资的200%；(2)扩大免费医疗服务范围，住院治疗的全部药费以及标准疗程中所需的一切药品均应由医院免费提供。
2.以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。以法律形式保障居民享受适度的免费医疗服务是国家的责任。国家颁布的强制医疗保险法应尽可能详细具体、清晰易懂，使老百姓能够清楚地知道，哪些医疗服务是免费的，哪些医疗服务需要自己负担，负担的比例有多大。因此，对每一种由国家提供免费治疗的疾病，都应确定出标准的医疗程序、治疗费用和适用药品，使人们在不同地区、不同医疗机构，都能够得到同质的医疗服务，使国家的免费医疗服务落到实处。
3.放宽强制医疗保险体系准入门槛。为保护投保人的权益，提高医疗资金使用效益，应进一步放宽强制医疗保险体系准入门槛，取消医疗保险机构进入强制医疗保险体系时在法定资本金、资产结构等方面的限制。
俄罗斯《医疗发展规划》的颁布与实施，为俄罗斯公共医疗资金投入的加大、医疗机构工作效率和服务水平的提高，奠定了重要的发展基础和制度保障。
六、启示与借鉴
经过近30年的不断改进和完善，中国已逐步建立起覆盖城乡13亿居民的基本医疗保障体系，以职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合为主体的基本医疗保险已覆盖了全国95%以上人口，织就了世界上规模最为庞大的全民医疗保险网络，为解决城乡居民就医问题提供了最为坚实的保障。
然而，就我国目前的医疗保障制度来看，在覆盖面不断扩大的同时，如何提升医疗保障的质量，还面临着不少严峻的问题。例如：在如何加大政府投入，解决医疗资源结构性失衡问题；如何整合城乡医保，促进医疗保障的公平与均等；如何提升统筹层次，实现医保在全国范围内的转存接续；如何打破管理体制的分割，解决政策“碎片化”问题等方面依然有待改进。为此，借鉴俄罗斯医疗保障制度转轨过程中一些较为成熟的经验，推进我国医疗保障制度不断改革与完善，促进十八届三中全会提出的医改目标早日实现，其现实针对性尤为突出。
(一)强化立法是一切改革的出发点
不断加强法律制度的建设和完善，为保障司法独立创造一切条件，是俄罗斯独立以来始终追求的目标和极力推动的工作。俄罗斯在法律制度建设方面所取得的成果不仅得到了本国人民的认可，也得到了国际社会的高度评价。
在医疗保障领域，俄罗斯同样构建了较为完善的法律保障体系，通过《俄罗斯公民医疗保险法》、《俄罗斯联邦强制医疗保险法》、《国家和地区免费医疗规划》等相关法律法规、政府法令和部门规定，俄罗斯对医疗保险体系的资金来源，医疗保障国家财政拨款的原则及方式，提供免费医疗服务的范围、疾病种类、平均支出标准、支出程序和支出结构等，都做出了较为详细的规定，使俄罗斯公民的医疗保障权得到了较好的体现。
在我国，立法工作一直是一个较为薄弱的环节。目前，无论是在城市职工医保方面，还是在农村新农合方面，都还没有相关的法律法规出台，低位阶的行政管理办法、决定和意见不仅引发了我国医疗保障制度中前述问题的产生，而且还导致了医疗保障管理方面的混乱和无序，对我国医疗保障水平的全面提升产生了不利影响。
十八届三中全会《决定》指出，要建设法治中国，必须坚持依法治国、依法执政、依法行政，坚持法治国家、法治政府、法治社会的一体建设。为此，加强医疗保障立法，以法律的形式规范医疗保障制度，增强政府相关政策、措施的权威性和有效性，应成为我国完善医疗保障制度的首要任务。
(二)加大政府投入以政府主导和干预保障医疗保障体系的公平与均等
在现代社会，政府解决最紧迫的社会经济问题已很难离开公共财政的支持与保障。只有当公共财政将政府的战略重心与政策优先方向转换成为具有可操作性的支出决定和财务计划，战略和政策才具有了实现的物质基础和资金保障。
注重财政支出与战略和政策的衔接，以战略和政策引导和约束财政支出，以财政支出反映和支撑战略与政策的实现，就成为保障国家战略目标实现的决定性因素之一。以充足的财政投入增进本国民众的身体健康，也就成为世界各国政府具有强烈共识的一项基本选择，在俄罗斯也是同样如此。
为降低疾病发病率、伤残率和死亡率，延长平均预期寿命，俄罗斯通过一系列财政政策手段不断加大国家对医疗卫生体系的投入与保障，使国家医疗卫生支出在5年间增长了近60%。而国家财政的大力投入也取得了极为显著的成效，同期，俄罗斯因各种疾病引发的死亡率明显下降：血液循环疾病死亡率下降了6.2%，结核病死亡率下降了7.4%，各类事故死亡率下降了5.6%，肿瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18%，约70万人因此延长了生命。2013年前10个月，俄罗斯人口出现了1991年以来的第一次自然增长。
公共财政与国民健康之间如此紧密的联系，使财政支出成为包括俄罗斯在内世界各国医疗保障体系发展的重要支撑。但是，在我国，医疗卫生支出一直未得到足够重视，在财政支出中所占比重较低，2012年为5.7%，只有俄罗斯同类支出水平的56%；其占GDP的比重仅为1.3%，不仅远低于发达国家6%～9%的平均水平，也远低于转轨国家3%～5%的平均水平(见图5)，约为俄罗斯医疗支出同类占比的35%。
在当前我国财政增长态势不明朗，财政支出增长刚性持续增强的情况下，如何清晰界定政府与市场边界，压缩非公共性支出，提高政府财政支出绩效，增大医疗卫生支出，增进国民身心健康，保障医疗保障体系的公平与均等，显然需要政府严肃面对并认真解决。
(三)实行公共服务购买引入竞争机制
打破政府垄断，引入非国有成分，构建多元化医疗保险机制是俄罗斯养老保险体系构建的主要原则。通过建立强制医疗保险基金会，放宽强制医疗保险体系准入门槛，赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利，取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制，俄罗斯实现了医疗保险组织和医疗机构的多元化与社会化，有效促进了医疗服务水平和质量的全面提升。
在我国，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革，同样也需要引入竞争机制，打破政府垄断，就像十八届三中全会决定提出的那样，要在医疗服务行业“推广政府购买服务，引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买……”。
由此，对于未来我国医疗保障体系来说，改革的关键就是要做到：(1)放宽举办主体，鼓励社会办医，优先支持非营利医疗机构发展，促进医疗服务主体多元化；(2)放宽服务领域，允许社会资金投向资源稀缺及满足多元化需求的医疗服务领域；(3)放宽人才有序流动，允许民办医疗机构进入医保定点范围。⑧
有基于此，以俄罗斯为鉴，从健全医疗保障法律法规入手，不断加大政府财政投入，通过竞争机制的引入，打破政府垄断，构建多元化医疗保障体系，将可为我国医疗保障制度的逐步完善，医疗保障水平的不断提升，提供有益的参考与借鉴。
注释：
①《俄罗斯宪法》第41条规定，在俄罗斯的每个人都有保持健康和获得医疗服务的权利。应在国家和地方医疗机关中依靠相应的预算、保险金和其他收入为居民提供无偿的医疗服务；为保持和加强居民健康的联邦纲要提供财政保障。
②Постановление Правительства РФ от 29. 07. 1998 N 857 (ред. от 22. 06. 2009)《Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования》
③Постановление от 24 февраля 1993 г. N 4543-I《О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год》.
④俄罗斯的社会政策支出包括：养老保障、居民社会服务、居民社会保障、家庭和儿童保护。
⑤2009年情况较为特殊，金融危机使当年俄罗斯GDP大幅度下降，医疗财政支出占比因此居于较高水平。
⑥Здравоохранение в России: проблемы и пути их решения, 23 Марта 2012, http://zoomru.ru/finans.html。
⑦2010年1美元购买力相当于16卢布。
⑧参见国务院医改办：“把全民医保网编织得更密实、更牢靠”，新华社，2014-03-12。
注：
图略。
