一、“差序格局”的熟人社会
“差序格局（the pattern of difference sequence）”理论是我国社会学家费孝通先生提出的，他运用社会结构分析方法，描述了我国传统乡土社会中一种亲疏远近的人际格局，这种人际格局以宗法群体为本位，以“己”为中心，像石子一般投入水中，和别人所联系成的社会关系像水的波纹一样，一圈圈推出去，愈推愈远，也愈推愈薄[1]，可这不是一个固定的团体，而是一个范围。范围的大小也要依着中心的势力厚薄而定[2]，一个差序格局的社会，是由无数私人关系搭成的网络。这网络的每一个结附着一种道德要素[3]。这样一来，每个人都有一个以自己为中心的圈子，同时又从属于以优于自己的人为中心的圈子，而维系这个圈子的要素便是道德了。他对我国传统乡土社会的把握，阐明了我国社会一种特有的秩序，被国际社会学界广泛认可接受。与此同时，费孝通先生指出了西方团体社会格局：西方社会以个人为本位，人与人之间的关系，好像是一捆柴，几根成一把，几把成一扎，几扎成一捆，条理清楚，成团体状态。
这是一种带有社会分层色彩的亲疏有别的熟人社会。以农村这种小型社区为基础，一般农村的社会关系，大多囿于血缘关系，在一个微型农村社区里的人们非亲即故，他们守望相助，患难相恤，同村的邻里间交往频繁，都较熟悉[4]。农村居民“同住一片屋檐下”，“抬头不见低头见”，使得大家是相互熟识的，促成了熟人社会的形成；但这种熟人社会是亲疏有别的。农村居民基于血缘、地缘、经济水平、政治地位、知识文化水平等的不同，一种因素或者多种因素的共同作用，构建了属于自身的复杂庞大的关系网——办事大多凭人与人之间关系的生熟程度、感情深浅程度，关系越亲密就越有可能被中心成员用来实现其实利目标。同时，这也有效反映出农村社会分层情况。
乡土社会中的每个人会建立起大小不同的“圈子”，这种圈子的大小，一定程度上能够反映农村社会的社会分层情况，这和韦伯基于“财富、权力、声望”的社会分层不谋而合。在传统乡土社会，居于农村社会分层的顶端，有较大的圈子，甚至能够对农村整个圈子起较大影响的一类群体——士绅阶层——他们是农村社会的精英。在历史上，士绅阶层所构建的“圈子”实际上是“封建社会最基本的组织……虽不属于行政体系,但所起的作用是行政组织远远不能比拟的”[5]。他们包括受过一定教育、掌握一定文化的知识分子和拥有较多财富的地主。
乡村医生是农村差序格局中的有机一员，他们掌握一定的科学文化知识，受过的教育水平高于农村普通百姓；在农村承担救死扶伤的责任，在此基础上享有超越普通农村居民的“财富、权利、声望”，是属农村社会的精英阶层，居于农村社会的中高端，其圈子要广泛于普通百姓。与此同时，乡村医生除却职业赋予自身的光环之外，他们还是农村社会的一员，有依靠自身所确立的血缘、地缘、业缘的关系网络。值得一提的是，乡村医生的职业之内和职业之外的不同关系的界限，并没有明显的区分。
社会角色是指与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套权利、义务的规范与行为模式，它是人们对具有特定身份的人的行为期望，它构成社会群体或组织的基础。在农村社会，乡村医生有其自身的社会角色。
访谈资料一：访谈 X 村一位 70 岁的老人对乡村医生社会角色的看法笔者：您年轻时候，村里的大夫看病效果怎么样？
老人：挺好的啊，他们都识字，能看好病。
笔者：现在的大夫看病怎么样？
老人：都行，能看好。
笔者：“文革”期间，村里的大夫有没有挨过批斗？
老人：没听说过……
笔者：哪些人被批斗过呢？
老人：地主、富农，老师也挨批斗，大队干部也挨批斗。
就对医生的称呼来看，一定程度上能够反映出医生在传统社会中的地位。从相关文献中亦能反映出医生（包括乡村医生）在社会中地位都是往往高于普通人的。南方部分地区称医生为“郎中”；全国各地不少地方，大都称医生为“大夫”。其实这两个称呼都是对封建社会朝廷官员的称呼。
就笔者的访谈情况来看，一般年龄较长的中老年人，常称乡村医生为“先生”。就诊的时候，同龄人或年长的一般直呼其名；倘若有个宗族街坊关系的，也喊个辈分称呼。如果遇到需要就诊求医的，农民亦会如是说：“找先生看看。”云云。这里的“先生”则是对医生职业的特定称呼。从日常这些最简单的称呼来看，农村居民对乡村医生怀有一份尊重。不论是称其为先生，还是称其为郎中、大夫，都反映出传统社会中对医生的一种特有的尊重。这里的尊重，带有对知识分子尊重的色彩；也带有对医生悬壶济世、救死扶伤这种职业精神的肯定。所以，就传统乡土社会来看，乡村医生的社会角色更多的表现为：
第一，乡村医生是乡村文化精英。乡村文化精英是指“乡村的文化能人，具备一定的文化知识储备和生产技能，并能在实践中调动社会资源，获得更多的权威认可”[6]。乡村医生本身掌握一定的科学文化知识，就笔者调研的地区而言，乡村医生所受教育程度一般高于同地区同龄人所受教育水平。单就教育水平来看，所访谈的这些医生大体分为两类：一类是在农村从医多年的老医生；另一类是系统学习过医学知识，或者通过继续教育、成人教育等，学历已达到大专以上的新医生。两类医生中，新医生所受教育水平较高是其突出特点，能够慢慢在农村立足谋生，获得一部分农民的青睐；与此同时，老医生经验丰富，同样也受到一部分农民欢迎。所以，不论是传统乡土社会还是当前转型时期的农村社会，乡村医生都是乡村文化精英。他们是农村知识分子的一部分，是土生土长的农村人，但又有超越普通农村人的技艺——行医诊疗；他们掌握一定医学知识，为农村居民服务；农村居民愿意求助于他们，需要他们的服务并认可他们。
第二，乡村医生在农村社会被尊重。就访谈情况来看，即使在“文革”时期对知识分子采取打压的大前提下，乡村医生依然能够躲过这一灾难。虽然“文革”时期的乡村医生在现在大都已经不再行医甚至过世，但是在对经历过这场浩劫的几位农村居民采访来看，他们很少有听说过乡村医生被批斗；同时这些老人本身对乡村医生是持认可和赞许的态度。传统社会中，农村居民同质性较强，受教育水平普遍较低，社会分层简单，甚至可以简单分为体力劳动者和脑力劳动者——体力劳动者是大多数，他们从事农业生产，同质性极强；脑力劳动者是少数，如村官、生产队会计、医生、教师等等，他们较少从事农业体力劳动，靠自身知识获得一定回报；在传统社会不从事体力劳动往往是被羡慕的对象。这就使得掌握一定文化知识的乡村医生在农村社会中是少有的佼佼者。这样的乡村文化精英毕竟是少数，所以他们就能够凭借自己特长获得超越普通农民的“财富、权力、声望”，使他们有机会站在农村社会的中高端。当这些乡村医生满足农村居民的医疗需求之后，顺其自然地便会被尊重。
第三，农村差序格局中，乡村医生有其较大的“圈子”。乡土社会是差序格局的熟人社会。农村居民之间是相互熟识的，乡村医生和农村居民的关系，除医患关系、利益关系之外，还有重要的一点就是熟人关系。就乡村医生而言，他们的“圈子”一般要比普通农村居民广泛。就笔者访谈情况来看，乡村医生大抵认识村里的大多数人，对村里的大事小情也能很快捷地掌握，这和他们的职业特点有关。在有多个乡村医生的村庄里，“圈子”能够对乡村医生之间的竞争发挥独特的作用——“圈子”是乡村医生借以取得较多农村居民对其诊疗水平信赖的重要砝码，也是其在乡村医生之间取得竞争优势的一个有力工具。乡村医生凭借天然的血缘、地缘、业缘等社会关系以及其自身所掌握的科学文化知识，就顺理成章地形成了属于自己的较大范围的熟人圈子，圈子的形成具有客观性并非乡村医生主观意志的产物；但是，乡村医生能够借助这个熟人圈子扩大自身的受青睐程度，这个是乡村医生本身可以靠主观愿望实现的。
当前农村社会处在深刻变动调整时期，乡村医生是农村社会的有机一员，他们身上也发生着复杂深刻的变化。把握这种变化，对新时期国家采取针对农村的医改有较好的参考价值。
访谈资料二：访谈 X 村一位 40 多岁的农村个体经营者：
笔者：您年轻那时候，感觉村里的大夫和您有什么不一样的地方吗？
个体经营者：肯定不一样，生产队那时候大夫不用去干活，可以歇着；普通百姓还得去生产队干活……医生给人看病还能让人说个好。
笔者：那现在感觉有什么不一样吗？
个体经营者：现在感觉都差不多吧，都是干个体的。
第一，农村社会分层开始复杂，文化精英地位被撼动。就访谈当前农村社会青壮年群体来看，文化精英的地位确有被撼动。改革前中国农村的分层具有较高凝固性和同质性。这种单一的职业构成了一种刚性结构，一个人一旦获得农民身份，一般终身为农民，而且他们的经济和社会地位是低下的[7]；农村文化精英虽处于农村大环境下，但又超越了这一阶层。在当前农村社会转型时期，农村居民异质性开始增强，农村内部职业分化深刻明显——很多农民脱离了务农主业，或者将务农作为副业，从事第二、第三产业；另一方面，农民受教育水平在普遍提高，亦加剧了农村社会分层的复杂化。再加上农村和外界社会沟通联动，综合因素的共同作用使得农村不是传统的静态固化的农村，而是流动多元有活力的农村。这些变化影响着每一位农村居民，同样影响着乡村医生。一部分传统的农民发家致富以后，进入了农村社会的中高端，这在农村社会的层级结构中，对乡村医生产生了较大冲击。乡村医生在传统社会中特有的职业和文化优势，在当前变革的农村中，似乎并不若以前那样让人景仰。与此同时，农民求医的多元化，使得乡村医生内部之间出现了较为明显的竞争，最终导致乡村医生被尊重程度有所衰减，甚至有被认为是“个体经营者”趋势；在社会分层中，其居于农村社会上层的地位亦有所撼动。
第二，乡村医生自身利益诉求愈发凸显。马克思认为：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”[8]乡村医生在作为一个社会人的同时，还是一个经济人。他们行医诊疗都有自身的利益诉求，这必然是合情合理的。在传统的乡土社会，农村居民生活方式、收入水平等，都有惊人的相似性，同质性较强，乡村医生作为少数的乡村文化精英，他们更多地享受到精神上和道德上的慰藉，这在改革开放以前常年如此。改革开放以后，尤其是城镇化以来，农村居民的职业、收入水平都有了很大的不同，社会分层愈加复杂；而在这一时期，乡村医生在精神上和道德上的优势在逐渐被弱化，其居于农村社会上层的地位在逐渐被撼动，更多地表现为一种靠行医来谋取生存的职业。这就使得在农村社会转型时期，农村居民的收入在普遍提高的情况下，乡村医生有其自身的经济利益诉求，并且这一利益诉求随着农村城镇化的推进和针对农村的医药卫生体制改革更加明显地被表现出来。
第三，乡村医生和制度的博弈。社会转型期，乡村医生的社会角色同样发生了转型。传统的职业和文化优势日渐被消减；伴随着普通农民的社会地位逐渐调整，使得乡村医生似乎处于农村社会的没落阶层，他们更渴望获得与其付出相对等的经济回报和社会地位。新时期，国家加大了对农村医疗卫生事业的扶持力度，出台了一系列针对农村医改的文件，并注入了一定的资金支持，强化农村医疗的公益属性——这一调整，对乡村医生产生了深刻的影响；尤其是乡村卫生服务一体化管理实施以来，对乡村医生的传统诊疗方式的改变尤为深刻。出现了乡村医生和制度的博弈：一方面，乡村医生自身的利益诉求无法达到预期，必然导致乡村医生对政策的消极抵制；政策要求乡村医生集中行医，对乡村医生之间原有的诊疗格局调整较大，必然滋生乡村医生相互之间的不正当竞争；与此同时，制度推行过程中相应的规章纪律没有完整建立，给乡村医生留下灰色地带，留下了潜在的医疗腐败的空间。等等之类，已有不少学者做过深入调研，这些风险，已确实出现。
社会阶层的流动和调整是社会发展的必然；农民作为一个有机的主体，能够更加独立地展现出自身的力量，这亦是历史的进步。植根于农村的乡村医生有其诉求亦是无可厚非。然而，行医并非简单的让医生谋生；乡村医生职业本身的光环——蕴含在救死扶伤中的公益性，才是医生的宗旨，亦是社会的渴求。农村社会的剧烈调整和变革，使得乡村医生的光环在逐渐的抹去，但他们所承担的责任却是始终如一；这种前后的落差，不论是经济上的落差，抑或是道德和地位上的落差，使得他们的责任——救死扶伤，极易发生变质，沦为谋取利益的工具——走向医疗的反面：借助人类的生命而逐利——这是新医改应着力避免的漩涡。考量乡村医生社会角色的变迁，对新医改后续政策的出台，优化医改政策，有着深刻的参考价值。
（一）强化农村基层医疗卫生服务公益性
长期以来，国家对农村基层存在财政投入不足、补偿机制不健全、基层医改缺乏系统性和整体性等问题，使得农村医改断断续续，虽有进步，但难以持续。同时，承担农村医疗卫生的乡村医生很少享有国家的补助政策。这就造成一段时期以来，农村的医疗卫生条件的改善主要依靠村医自身的经营和农村内部的发展。农村的个体诊所成为承载基层医疗卫生的重要支撑。在个体诊所时期，乡村医生在开处方的同时出售药品来获取一定回报，是属典型的“以药养医”；乡村医生的逐利化消解着医生的职业道德。乡村医生创收的主要方式就是：卖药，卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成。一些发展较为迅速、有一定医疗器械的农村个体诊所，甚至存在过度检查的情况。这种情况，不仅增加了农村居民的经济负担，还造成医生价值贬低。2011 年以来推行的乡村卫生服务一体化管理，要求建立标准化的村卫生室，剥离乡村医生和药品之间的利益关系，村卫生室的药品由政府招标供给，乡村医生是凭处方量绩效，这就有效使得农村医疗由营利性转变为公益性。
社会转型期，保障乡村医生一定的经济地位、文化地位乃至政治地位，这对于稳定农村环境，推进以人为本的城镇化有着至关重要的作用。新医改应在保证乡村医生的收入水平没有太大波动的基础上，逐渐有所提高。在调研访谈中，一些年长的或者在竞争中处于劣势的乡村医生，对当前新医改环境下所获得的收入没有太明显的抱怨。一些年轻的或者在以往竞争中处于优势地位的乡村医生，对收入水平提出了较高的要求，一方面他们家庭压力较大；另一方面，他们本身是农村社会一员，在农村社会分层中期望有一个体面的收入，“不至于敌不过普通打工的收入”。而这些年轻的或者在竞争中处于优势的地位的乡村医生，他们日后是农村医疗卫生事业的支柱力量，保障他们的收入水平就显得尤为重要。就当前乡村医生在村卫生室所获得的收入情况来看，一年3万元左右的收入水平让医生不太满意。有关数据显示，我国医生的平均工资只是社会平均工资的一倍多；而在日本和美国，这个数据就是两倍多和四倍。另一方面，还需注重精神奖励。现阶段乡村医生在农村社会仍旧是乡村社会精英的一部分，他们有一定的经济诉求，还希望自己所做的工作能够得到肯定。救死扶伤、悬壶济世是大多数医生的追求。这就有必要从精神上给以那些努力工作、扎实为农村基层服务、做出贡献的乡村医生一定的精神奖励。树立模范和榜样，不仅是对乡村医生工作的肯定，更是对其他乡村医生的鼓励和引导，更加强调了乡村医生的精神价值追求。
（三）弥补政府角色缺位
（1）在个体诊所较多的农村，国家对农村卫生服务事业的资金和技术的投入便失去了针对性，不利于农村医疗条件的改善。（2）个体诊所成了“真空领域”，不利于对农村医疗卫生事业的综合管理和监管；产生的医疗纠纷大都处于隐形状态，不利于农村医疗事业的发展。（3）分散的个体诊所，不利于新型农村合作医疗的推广和实施，也难以对村医进行有效的继续教育和培训。（4）个体诊所药品质量和价格难以保证，并且缺乏有效的监督。[9]而这里的个体诊所，无一不是乡村医生所主导的农村基层医疗。这就需要国家避免由乡村医生主导的农村医疗走向逐利化，新医改就应从制度上规范农村的医疗环境，整合农村的医疗卫生资源，强化政府的责任，弥补其角色的缺位。新医改以来，尤其是乡村卫生服务一体化管理以来，统一的标准化的村卫生室建设，开始逐步改善这一状况，国家对农村地区医疗卫生事业的人力、物力、财力的投入便有了针对性，村卫生室也承担相应的公共卫生服务，也能够对乡村医生进行有效监管，有利于农村医疗卫生服务的长远发展，弥补政府角色缺位。
总而言之，乡村医生是农村社会中有机的一员，他们有自身的诉求，包括经济、文化乃至社会地位等。他们还是农村社会医疗卫生最直接的主导方，不仅是政策的执行者，更是和政策有密切联系的利益相关者。他们承担不仅是为其家庭谋生，更多的是对农村社会基本医疗卫生这种公共物品的责任。考量他们的诉求，对于更好地推行新医改有着至关重要的参考价值。
【参考文献】
[1] 弗洛姆. 健全的社会 [M]. 贵阳：贵州人民出版社，1994.
[2] 赵一凡摘译. 马克思主义与后结构主义 [J].国外文学动态，1987（2）.
[3] 社科院. 后现代主义 [M]. 北京：社会科学文献出版社，1993.
[4] Jay, M. Maxism and Totality [M]. Berkly:University of California Press, 1984.
[5] 张京媛. 新历史主义与文化批评 [M]. 北京：北京大学出版社，1997.
[6] 雷德里克,詹姆逊. 詹姆逊文集（第一卷）[M]. 北京：中国人民大学出版社，2005.
[7] 阿多诺. 主体与客体 [M]. 北京：商务印书馆，1997.
[8] 雷德里克•詹姆逊. 马克思主义和形式[M]. 南昌：百花洲文艺出版社，1997.
