原编者按 国务院发展研究中心社会发展研究部自2017年下半年始开展了关于中国健康老龄化策略的研究，并于日前发布了《健康老龄化：政策与产业双轮驱动》研究报告。研究重点集中在4个主要领域：中国人口老龄化的趋势和特征、中国老年人群生活与健康需求分析、中国应对老龄化的政策体系改革与完善问题以及重点领域的产业发展路径选择。现择其精要，整理成文，以飨读者。
应高度关注中国人口老龄化的特殊性
受人口惯性收缩以及生育和死亡水平变化趋势的影响，中国的人口老龄化趋势在很长时期内将难以逆转。随着上世纪60年代开始的第二次生育高峰期出生人口陆续进入老年阶段，未来中国将进入人口老龄化更为快速发展的时期，老龄化程度将不仅远超所有发展中国家，还会超过很多发达国家。课题组预测显示，到2050年，中国60岁以上人口数量将超过5.2亿人，在总人口中的比重达到39%，并将对中国经济社会发展产生深远的影响。
未来10年，老年人口的迅速增长主要以低龄老年人为主，这是建立和完善老龄化应对体系必须抓住的“窗口期”。之后，随着高龄老人比重迅速上升，失能半失能老年人的数量也会快速增加。预测显示，到2020年，中国的半失能老人预计达到4100万人，失能老人达到700万人；到2050年，中国半失能老人超过1亿人，失能老人超过2000万人。因此，最大程度地延长老年人的健康余寿，促进功能残障期的扩张模式转为压缩模式，是解决中国未来养老负担的关键。
随着时间推演和代际更替，老年人的特征也在发生变化。到2050年，中国小学及以下教育水平的老年人占比将从2020年的55%下降到13%，大学专科及以上教育水平的老年人将从2020年的4%上升到15%。老年人教育水平的提升，会对其社会参与能力、养老观念、消费观念等带来巨大变化。此外，随着城镇化和人口流动，城镇老年人的数量将超过农村老年人，但受年轻人口外流的影响，农村以及人口流出地将面临更为严重的老龄化。预测显示，城镇老年人在老年人中的比重将由2020年的53.2%上升至2050年的73.7%，城乡老年人抚养比将由2020年的22.8%、40.9%分别上升至2050年的77%、94.7%。
人口老龄化是中国面临的一项重大中长期挑战。应对人口老龄化需要采取多方面的策略，但最为根本的是提升老年人的整体健康水平和生活质量，实现健康老龄化。充分认识我国老年人群及未来十五年内将要进入老年阶段的“将老未老”人群的需求，有利于科学设计服务体系，满足当前及未来的老年人的各类需求。
一直以来，家庭在中国养老中发挥着重要作用。但随着近些年家庭规模的逐步缩小，空巢、独居老年人的规模和比例逐步增加，且不断催生出差异化的养老服务需求。2015年，中国独居或仅与配偶共同居住的空巢老人占老年人口的比重为51.3%，比2000年提高了16.2个百分点，其中13.1%为独居老人。相比受教育水平和经济水平较高的老人，未上过学和经济水平非常困难的群体独居比例更高。此外，独居老人中有大约23%为80岁及以上的高龄老人，13.3%健康状况很差，所需要的照料服务压力更为巨大，也更为艰难。
上世纪80年代以来，受生育水平下滑、人口流动规模加大以及生活方式变革的影响，中国家庭户规模下降明显，到2017年已经下降到平均每户3.03人。当前中国每位老年人平均仍有3.0个子女，但年龄越小，子女数越少，60—64岁老人平均子女数仅为2.3个。目前50—59岁的“将老未老”人群受计划生育政策影响更大，相当一部分家庭为独生子女。未来老年人空巢、独居的比例将更高，社会化支持的需求也会更大。
绝大多数中国老年人仍在家庭和社区养老，入住机构的比例很低且呈下降趋势，从2012年的1.26%下降到2016年的0.79%。在这一背景下，老年人更多需要依托社区的居家养老服务。国务院发展研究中心开展的中国民生调查显示，上门医疗服务是不同特征老年人共有的占比最高的需求，达到52.2%，紧随其后的是健康监测和紧急救助，送餐/做饭、打扫卫生等家政服务也有较大需求，随着高龄、空巢老人的进一步增加，有关服务需求还会快速攀升（见图）。
总体看，中国老年群体健康问题复杂且呈现出一些新的特征。
首先，中国已经转变为以慢性病为主的疾病模式。2015年，中国老年人患有慢性病的比例高达79.97%，共病情况严重，48.81%的老年人同时存在两种及以上的慢性病。心脑血管疾病是中国老年人负担最重的疾病，农村问题更为突出。
其次，新的疾病如阿尔兹海默症、帕金森病等带来了全球性的挑战，中国诊断率和治疗率更低，亟须有效治疗手段。虽然调查显示的中国每十万人的相关疾病负担尚不及美国和日本等国家，但考虑到中国老年人尤其是农村老年人的就诊率、诊断率低，实际负担可能有所低估。另一方面，中国人口多，绝对负担沉重，以阿尔兹海默症为例，2018年中国患者人数约为1000万人，照护成本巨大，经济负担沉重。这几种疾病在全球范围内尚没有有效治疗手段，庞大的患者群体使产业界挑战和机遇并存。
第三，中国老年人疾病谱与发达国家有比较明显的差别。中国的缺血性脑卒中体现出惊人的高疾病负担，高死亡、高致残、康复率低，危险因素仍未得到有效控制，未来还可能维持高位甚至继续上涨。此外，在肿瘤类型方面，中国同发达国家也有所不同，中国肝癌发病率高，肺癌发病率呈快速上升趋势，胃癌、食管癌虽呈下降趋势，但仍然高发。中国老年人口总量的大幅增加，进一步加大了对相关疾病防治体系和药物研发的需求，亟须产业界面对中国的需求和市场，提供更具针对性的医药产品。
第四，以抑郁为主的老年人精神健康问题需要特别关注。相当一部分的老年人存在精神健康问题，抑郁是其中典型的代表，60—69岁老人2016年抑郁疾病负担是2000年的1.7倍，且呈现加速上升的趋势。随着中国过快的社会转型，城镇化、收入分配差距、人口快速流动、家庭规模和结构的变化，老年人的精神健康压力将会更大。同时，由于社会偏见、病耻感、疾病认知程度低等原因，有精神健康问题的中国老年人就诊率和治疗率明显偏低，对此，需要予以高度重视。
需要注意的是，对于当前50—59岁的“将老未老”人群，需要特别引起关注。相较于当前的老年人，“将老未老”人群的生活条件变化更加剧烈，疾病风险更加复杂，不健康生活方式更加普遍，加上社会压力以及环境污染等因素影响，一些慢性疾病发病年龄提前，且知晓率、治疗率不高。另一方面，在中国“将老未老”群体中，虽然收入差距分化较大，但其中有相当一部分人积累了较为丰厚的财富，部分群体有较为完备的社会保障，加上受教育水平提升，对互联网等技术和新事物的接受程度高，对治疗水平、服务体验、服务质量的要求更高，需要针对其需求特征变化提供更有针对性的服务。
加强和改进老年医疗卫生服务和养老服务体系建设
在积极老龄化视野下，养老服务的目标是尽量延长健康寿命、提升老年人的独立生活能力和生活质量。医疗服务和生活照料服务是养老服务的两大内容。
随着老龄化的加剧，医疗卫生服务体系需要愈来愈多地考虑老年人的特点和需求。我国需要从以下几个方面加强和改进面向老年人的医疗卫生服务。一是增强医疗卫生服务的连续性和主动性，包括采取完善分级诊疗、推进上门医疗和护理服务等举措；二是补齐康复医疗短板，明确医院、专业康复机构、社区卫生服务机构等各类机构在康复体系中的功能定位，建立一个多层次、低成本的康复医疗服务体系；三是改革护士培养模式，将护士的执业资质分为若干层级，促进护士等医疗护理人力供给；四是完善医疗保障制度，坚持“保基本”的定位，将更多预防保健、康复护理、功能支持项目纳入医保；五是加强对老年人及其家属的健康教育，倡导健康生活方式，普及疾病防治常识，同时，培育理性的生命观和治疗观。
从积极老龄化原则出发，生活照料服务的目标是在给老年人提供照料的同时尽可能维持和提升其独立生活能力。我国养老生活服务体系建设应在此目标下，根据国情作出恰当的策略选择，包括：调整财政投入方向，真正落实居家社区养老服务为主体的方针，加快居家养老服务网络建设；千方百计增加城区养老服务场地供给，重点支持收住失能失智老人养老机构和社区嵌入型养老机构的建设，缓解养老机构建设中的结构性矛盾；综合施策应对养老服务人力短缺，加快智能养老设备对人力的替代；建立可持续的长期照护筹资机制，近中期应以救助型保障制度建设为重点；立足社区促进医疗服务和长期照料服务的有效衔接。
从长期看，医疗服务与长期照料服务的整合是必要的，但基本原则是以老年人健康为中心综合调配和组织医疗和照料服务，灵活、及时地满足老年人的实际需要，而不是简单地强调机构层面的整合。
鉴于中国养老服务体系只能是以居家社区为主体，老年人在绝大多数时间里需要的医疗服务主要是低强度、医疗设备依赖性不强的医疗服务，绝大多数地区的社区卫生服务机构都有能力提供且成本低得多。需要加快在社区层面推进“医养结合”。一是在政策导向上不宜过分鼓励医疗机构开展养老服务和养老机构开展医疗服务，有条件的养老机构可以设立医务室、护理站等，但不作为硬性要求。二是加快构建低成本的康复护理体系，发挥好基层医疗卫生机构的作用，推进诊疗量不足的一、二级医院调整服务重点，为居家社区养老人员提供便利和连续性的医疗服务。三是推进养老机构与医疗机构协议合作，畅通就医通道，但也要避免过度医疗行为。四是进一步明确医疗服务和生活照料服务的服务属性和费用分担机制，建立完善养老服务筹资机制，综合提升社区医养服务能力，加快推进社区层面的医养结合。
以产业发展和技术进步助力健康老龄化
要实现健康老龄化，不仅需要加强医疗卫生服务和生活照料服务体系建设，也需要技术和产业支持。这是解决人力资源不足，提升服务效率和服务质量的重要手段，是已经进入老龄化国家普遍的努力方向。健康养老产业在中国发展有其独特的有利条件，包括覆盖全民的医保体系、快速推进的医疗信息化和逐步普及的智能终端。健康养老产业涉及很多内容，在当前和今后一段时期内，老年用药、健康保险、智慧医养、基础设施适老化改造、康辅器具等产业，是提升老年人健康水平和生活质量的关键领域。其中，生物医药产业作为最具创新性的产业，有能力为中国的健康老龄化提供更好的解决方案，应进一步强化相关产品的研发和供给，同时，不断完善药品采购及医保制度，以市场换价格，提升可获得性。中国相关产业已有了一定的发展基础，但相比老龄化需求并对照先进国家的水平，差距仍然很大。未来一个时期，需要借鉴国际经验，完善产业政策体系，加速推进发展。
老年用药供应保障是提升老年人健康水平的基础。随着近些年中国医药产业的快速发展、对外开放的持续推进以及医保水平的提高，老年用药及治疗手段的可及性有了明显提升，但相对日趋复杂的老年疾病谱，仍然存在很多不足。总体上看，药物和治疗手段供给不足问题仍需要高度关注。
影响老年用药供给的主要问题，表现在整体药品研发和供给不足、对老年人针对性不够，以及老年人用药服务不完善三个方面。应根据老龄化背景下的用药需求变化，按照“有药可用、用放心药、用得起药及合理用药”的目标，加强重点领域新药和技术手段研发，加快创新药物及新治疗手段引进，提升仿制药质量，建立合理的药品价格形成机制，促进合理用药。
商业健康险的发展对减轻老年人个人及家庭医疗费用负担，提升医疗健康保障能力十分重要。随着一系列鼓励商业健康险发展政策的陆续出台，加上居民收入提升和健康与保险意识增强，近些年商业健康险实现了快速发展。但总体上看，商业健康险依然存在着保险密度和深度偏低、赔付水平不高、产品结构失衡、区域不均衡现象突出、与老龄化需求不匹配等亟待解决的问题，在多层次保障中的作用仍然不足。未来一个时期，为更好满足老龄化背景下的健康需求变化，需要理顺社会医疗保险和商业健康保险关系，强化与医疗服务机构深度合作，加快开发适合老年人商业健康保险产品，加强对“将老未老”人群的重视。
在老龄化形势日渐严峻、老年人需求日益多元的背景下，智慧健康养老产品和服务凭借其快捷、高效和智能特点，可以完成传统方式“做不好”“做不到”和“不愿意做”的事情。随着中国相继出台了一系列对智慧健康养老产业发展进行规划、支持和规范的政策，近些年智慧健康养老产业实现了快速发展。但与此同时，智慧健康养老产品发展还面临多种问题，智能技术在养老领域的应用范围仍然较小，对养老服务水平改善有限，服务效率还有较大提升空间，规模化、标准化生产和商品化应用还需要不断完善和创新。要解决智慧健康养老产业发展中存在的问题，需要在进一步发挥好政府鼓励支持和规范引导作用的同时，进一步强化企业的创新主体地位。
随着年龄增长，老年人活动能力下降、自理能力减弱。适老化改造和康复辅助器具是提升老人生活自理能力的两类重要产业。通过对居住环境和基础设施进行适老化改造，能为老年人起居出行创造更为便捷的条件，改善老年人生活质量。将康复辅助器具应用于老年人生活，能为老年人完成各类活动提供支持，提升老年人生活自理能力。近些年，针对老年人家庭居住条件的适老化改造产业发展迅速，社区层面的适老化改造也有所起步，但城乡基础设施的适老化水平依然很低。同时，康复辅助器具虽然在近年取得了明显发展，但依然面临着不少制约。推动适老化改造产业发展，需要以标准和筹资为突破口，形成合理的费用分担机制，加快推进。推动康复辅助器具产业发展，则需要多措并举，鼓励创新，尽快提高其使用率和可及性。
推动老龄产业的健康发展，除了完善各自领域的具体政策措施外，还要把握好一些共性原则性问题。
一是处理好政府与市场的关系。在老年产业发展中，要着力发挥好市场的决定性作用，以企业为主体，以创新为动力，完善服务模式，结合中国老龄化的特点，突出重点，加快发展。同时，要强化政府在老年产业发展中的规划和质量监管职能，创造更加公平公正的市场环境。借鉴国际经验，在理论和实践证明有效的领域，通过完善利益机制和对相关利益方的权益保护，积极推进公共部门与私人部门的合作。
二是明确不同类型产品和服务的属性，建立合理的筹资与费用分担机制。对涉及绝大多数老年人的基本公共服务，如基本药物、健康知识和信息的传播、适老化公共基础设施建设等，应明确定位为公共产品，用基本免费方式（个人少量分担以控制浪费）向所有老人提供。对于一般性公共服务，如一般性药品和治疗手段、社区的适老化改造等，应建立包括公共保障、集体筹资及个人付费在内的费用分担机制，对于特殊困难群体，予以减免，确保有关服务的可及。商业健康险、居家适老化改造、一般康辅器具购买和使用等应主要定位为私人消费品，所需费用由消费者承担，政府对于特殊困难群体，予以补贴。为推进有关产业快速发展，可以针对不同产业的特点，针对服务提供者及消费者实施不同形式的税收优惠。
三是进一步加强老年产业领域的对外开放。为促进老年健康产业更快发展，应实施更高水平的贸易和投资自由化便利化政策，大幅度放宽市场准入，扩大对外开放，促进中外企业合资合作。对于需求巨大但国内尚无能力生产的产品，完善准入和采购机制，以市场换价格，降低使用费用，提升产品和服务利用率。
四是充分发挥现代技术手段的作用。充分发挥5G、大数据、人工智能等新的技术手段在老年产业发展中的作用，提升产业发展中的信息化、智能化水平。加快信息平台建设，打破信息孤岛，完善法律法规，加强对数据安全管控。
五是强化技术研发，促进产业融合。在坚持公平市场竞争的前提下，借鉴国际经验，以多种政策手段促进相关领域的技术进步；大力推进产学研融合，加快成果转化；推进不同老龄产业之间的融合发展。
六是稳步发展行业组织。促进行业组织稳步发展，发挥好行业组织在制定行业标准、推进行业自律、完善行业规范等方面的作用。
（本文系国务院发展研究中心社会发展研究部“推进健康老龄化策略研究”课题组研究成果，课题顾问：张来明；课题负责人：葛延风；课题协调人：冯文猛；课题组成员：王列军、张冰子、柯洋华、刘胜兰）
