青年医生杨海鹏
2005年12月初的一天上午，晴天下的陕北延安洛川县旧县镇阿吾村仍然笼罩在零下10度的寒意中。出诊归来的青年医生杨海鹏驾着自己酷酷的摩托车，将身后的村间小路扬起长长的一道尘埃。一身西服内着单薄毛衣的他刚刚停下车，就惹得洛川县原卫生局副局长马进宽啧啧称羡：“年轻人，火气大。”
杨海鹏的摩托车后座上还带着邻村院夫村的何大爷。这天一大早接到个电话，杨海鹏便匆匆赶往院夫，为一位70多岁感冒引发支气管炎的老人输液。输完液刚出人家门，又被闻讯而来的同村何大爷堵个正着，拽进了何家，为何大爷的孙儿诊治腹泻。随后，杨海鹏捎带手将何大爷带回了社区卫生服务站。由于是药品明码标价，何大爷交钱拿药，笑着放心离去。
到此，杨海鹏和他的同事――护士黄云霞的工作并未结束，他们还需要填写一张服务信息传递卡。因为服务站每次行医的质量和药品价格，都要随时接受当地一家农民自治组织――旧县镇农民医疗合作社（简称农医合）的监督。杨海鹏为之服务的这几个病患者，都是农医合的社员，农医合是社员们的利益代表。
阿吾社区服务站24小时值班，为7公里服务半径内6个行政村村民服务。何大爷的孙儿享受到了优惠药价，而医疗费全免。1如果是别的病，只要有必要，杨海鹏还可以开出检查单，让病人到镇卫生院进行免费的物理检查和X光透视。更进一步，X光出片、B超、肝功、心电图这些项目只收成本费。服务站还为加入农医合的村民免费建立了健康档案，并将各种慢性病患者的情况记录在案，定期全程跟踪和康复随访。此外，医药咨询和双向转诊也是份内工作。赤脚医生时代遍布乡村的健康教育、咨询、防疫妇幼等预防保健服务，也重新回到了社区。
看病也要有组织
在旧县镇，这样的社区卫生服务站共有6个，医生护士13名，在镇中心卫生院社区服务中心的管理之下，分片为全镇34 个村提供基本的医疗卫生服务。这些服务被归纳为7项，明明白白写在服务站和镇农医合社员签订的协议书上面。
旧县镇的社区服务站就这样解决了长期困扰农村的看病难、看不起病的问题。而这样的大变，源于一场在保障农民利益的大目标下进行的民间医疗合作试验。
2004年4月，中国社科院课题组在洛川旧县镇正式启动了“乡镇基本卫生服务统筹试点”，其基本框架是，以农村乡镇社区为统筹单位，建立村、镇农民医疗合作组织（简称农医合），组织农民以户为单位志愿缴费建立基金，由镇农医合代表全体社员集体签约，购买卫生院下设的社区卫生服务站的基本卫生服务，并进行监督。2
套用课题组组长，中国社科院社会政策中心主任杨团研究员的学术话语，就是在卫生服务的生产者（社区服务站）和购买者（农医合社员）之间，建立了“组织化的集体监督”机制。
此外，和国家正在进行的新型合作医疗以大病报销政策受益面小不同，课题组认为，目前农村最需要的，是农民广泛受益的预防保健和基本医疗。
为此，旧县镇34个行政村被动员起来，各自选举产生了一名农医合代表，组成镇农医合委员会（原则上由非村干部担当）。其后，全体代表选出了总代表――农医合主任。与服务站6个区相对应，村代表还选出了各区组长6名，负责各区的协调监督。
资金方面，掌握财权的农医合根据每季度考核结果向卫生院划拨服务经费，经费来源就是社员每年缴纳的10元会费。这对卫生院形成了有效的制约。
为协调镇卫生院和农医合的关系，成立了由镇长任主任、卫生院院长和农医合主任担任副主任，全镇农医合代表为委员的镇协商会。
不只在洛川，就是在全国，这样一种“有组织地看病”的形式恐怕都是一件新鲜事。它不是象国家正在各地农村试点的新型合作医疗那样实行事后报销制，而是通过农民集体购买打包服务的形式降低看病成本，解决可负担性的问题，而且将服务延伸进社区，增加了农村基本医疗的可及性。而政府也是受益者。杨团认为，在农村医疗卫生领域，农医合组织对医疗卫生机构的集体监督，不仅维护了农民的健康权益，而且降低了政府用于监督医疗卫生机构的经济成本，实际上也是在“帮政府的忙。”
试点开始前还有一个小插曲，课题组原先希望和国家新型合作医疗试点接轨，利用个人缴费进入个人帐户的10元钱作为购买乡镇卫生院社区卫生服务的基金，但因为国家卫生部门不给政策而作罢，只得另行筹资。这在后来给试点带来一定困难。
协商带来实惠
从制度设计上看，整个系统牵涉到的直接利益相关者，包括镇卫生院社区服务中心（服务站），镇政府和农医合三家可谓环环紧扣。2005年4月，课题组在旧县成立了项目办，聘请原洛川县卫生局副局长马进宽为项目办副主任，变三方为四方协商机制。
这样，试点不只通过农民的利益表达形成了有效的压力机制，同时还设计了借助镇政府的权威疏导压力化解问题的协商机制。
农医合代表们依靠社区卫生信息传递卡和社区卫生服务反馈卡实施监督。通过严密设计的流程，社员对服务站质量形成评价意见。小问题可以直接通过农医合与社区服务中心“私了”，重大问题提交镇协商会，由镇长仲裁。
今年4月，代表在抽查时发现，个别服务站未按照规定使用双联处方，农医合办公室将情况反映给社区服务中心，在其督察下问题得以纠正。而设在旧县镇上的服务站，由于看病的人多，经过农医合协商，服务站的人员由2人增为3人。
另一件让代表们津津乐道的变化反映在药价上面。众所周知，和城市一样，现行农村卫生体制造就了农村卫生院“以药养医”的盈利化市场模式，卫生院竞相抬高药价和服务价格，患者苦不堪言。项目办副主任马进宽估计，洛川县大部分乡镇卫生院药品通常加价20-30%左右。而课题组组长杨团在全国范围内调研发现，一些地方卫生院药品加价到了40-60%，有的甚至高达100%。
试点开始的时候，经过协商，服务站药品加成被限定在10%，后来由于社员进一步要求降低价格，经过协商会数次讨论，药品加成今年6月降为7%。这个全县最低价进一步带动了旧县镇私人诊所、乡医纷纷降价，农民成为最大的受益者。候井村33岁的女代表陈宏英常常拿一个现成的例子“说事”：今年7月，村民王营所的媳妇加入了农医合，患妇科病到服务站治疗，5天只花了110元，而到大医院要300-500元。
和镇长平起平坐
“在协商会可以和镇长平起平坐，因为我代表农医合组织。”说这句话的时候，农医合主任，村民栗百营显得非常平静。
今年45岁的栗百营自试点开始就被选为农医合在疙瘩村的代表，2005年2月经换届选举成为农医合主任。此外，他还同时兼任洛生组组长，直接负责周边5个村的协调，他同时还是本村果农协会会长。
由于试点，栗百营可以定期不定期和镇长雷富德以及卫生院院长田健坐在一起开协商会，向他们反映农民的要求。
“我代表农民的利益，协商的问题基本能够解决。” 栗百营说。
雷富德对此似乎也很认同。临近2005年年底正值考核总结阶段，上上下下的来访者一拨一拨始终不断，搞得镇长办公室始终烟雾缭绕。雷富德只好在间歇中抽空回答笔者的提问。作为一镇之长，雷富德表示很欢迎和农民有组织地平等对话的模式。“只要农民的素质提高，说的话有条有理，水平比我高，我工作的难度就会减少。对农民和我平起平坐没有什么感到失落的。”
事实上，雷富德在农医合和镇卫生院之间担当了仲裁人的角色。尽管大家都在保障农民利益的共识之下开展试点，但难免不会发生矛盾冲突，毕竟雷富德所要协调的，是乡镇卫生院和农民之间的利益关系。
“他们是买方和卖方，可能会有矛盾，但如果我们诚心为农民服务，谁有理就听谁的，也没有什么为难的。”雷富德说话的时候声音响亮。
乡镇卫生院面临改革压力
不可否认，农医合出钱购买服务站的基本卫生服务，说到底是帮助卫生院完成了其应该履行的基层卫生服务职能。总体上，旧县卫生院院长田健还是很支持的。但说起和农医合的关系，现在他似乎有些情绪：“农医合提出的问题，有些是我们能解决的，比如药价，有些是解决不了的。”
最近，鉴于群众反映一些服务站人员水平不高的事实，农医合和课题组都向田健提出了招聘有经验员工的要求。田健就觉得解决不了。
限于资金问题，农医合只能从基金中每月拿出500元左右聘用服务站人员。尽管这些人都是相关专业中专以上毕业，但大多临床经验不足。像阿吾服务站杨海鹏这样医学大专毕业，水平较高同时又较为自信的医生毕竟属于少数。但如果要聘请有经验的医生，每月至少要1000元以上。
另一个更为重要的原因，是服务站的低价位分流了部分病人，带动卫生院年利润下降了4-5万。此外，田健还认为，由于服务站和卫生院采用了不同的价格，“对卫生院的形象构成损失。”
目前，社区服务站名义上归卫生院管，但实际上是账务分开，收支两条线。马进宽介绍，服务站每年产生的1万元利润，目前在课题组建议下暂存于服务站，卫生院不能动，无法调剂卫生院的损失，也是田健希望将服务站真正纳入卫生院的原因。
田健的情绪实际上来自试点带来的运转压力。旧县卫生院只能获得85%的财政拨款（人头经费），其他的要靠自己去挣。30多名职工中（服务站的13人除外），真正有职业医师资格、能用得上的人不过两三名，其他多数属于冗员，也无法被派遣下乡，发挥公共卫生职能。但田健在卫生院当了7年院长，给员工按时发工资却一直是手头的一件大事。
但是，农医合主任栗百营认为，对卫生院构成冲击的不只是农医合，“个体医生也对你有冲击。”
这样，一个隐含的话题就浮出水面：乡镇卫生院的改革势在必行。
“我当时没有预料到难度会这么大。”田健说。随着试点的推进由易而难，现在开始隐隐触及制度层面。
事实上，田健拥有卫生院改革的人事权和奖罚权，但马进宽解释，当地还有一条政策，就是改革后下岗人员就地消化。改革既需要魄力和勇气，也需要政策上的配套措施，已非卫生院能够凭借一己之力完成。
在杨团看来，主要是由于乡镇卫生院实行行政体制的人事决策和差额预算、自负盈亏的财务制度，导致乡镇卫生院的走向不是公共卫生院而是医院，即便在2003年来政府加大对农村卫生投资力度的情况下，乡镇卫生院仍然为了自己的独立经济利益与政府和农民博弈。
杨团认为，乡镇卫生院的体制改革将触及到传统体制下专业权力和行政权力合一的政府职能部门-例如县卫生局的利益，代之以代表农民健康利益的社区公权力机构。
但是，“田健的为难在于体制问题，如果有外力推动，体制能改，就应该积极去做。如果他能更积极一些，效果可能会更好。”栗百营这样评价他在协商会里的“对手”。
“农医合是从基本医疗方面推动政府改制。到时候群众的觉悟都起来了，如果你不改，不买你的帐，你怎么办？”栗百营质疑到。
农民组织的成长烦恼
其实，自当上农医合主任，栗百营就没有轻松过。“群众太难组织了。他们只看眼前利益，不看长远利益。”
临近年底，镇农医合主任栗百营有些心事重重。但是即便在最着急的时候，他说话的语速也不会加快，始终就是一副沉稳的样子。也许正是这样的沉稳劲头，在农医合最困难之际稳住了队伍。
作为不具备政府强制力的民间试验，农民的认同是项目成功与否的关键。面对追求实惠的农民，试点一开始采用了“先尝后买”的方式，即由南京爱德基金会模拟农民缴费的形式，替全镇1万3千多农民每人缴纳10元钱，使其免费享受头一年的医疗卫生服务。
自2005年2月间，农医合决定不能长期依赖外部捐款，准备靠农民自己缴费筹款，资金来源从模拟转为实战。筹资由6月开始，农医合代表、服务站医生走家串户，以多种方式开展动员，结果喜忧参半。截至11月28日，全县缴费户数约占48%，人数占36%。3比例最高的洛阳村和安东村，缴费人数达到了86.45%和81.76%，栗百营所在的疙瘩村，也达到了73.74%，非常鼓舞人。但是，34个村的比例参差不齐，一些“后进村”的缴费比例达不到课题组的要求，让栗百营和代表们很有些头痛。
“他三天两头往外跑，做好事不容易。”栗百营的爱人说。有的一户就跑了5、6趟。有难度的原因多种多样：有的村民没有生过病，参保意识较低；少数村离服务站远一些，没有享受过服务；有的村民还没有对服务水平建立起信任等等。新一届代表工作量和难度大大增加。
十几个代表思想一度发生动摇。“有的碰了一鼻子灰，跑来跟我说，我弄不成，不弄了。”
栗百营就给他们打气：“你能代表群众利益，不难要代表做什么？” 课题组为农民利益远道而来，也是一个让代表们最终坚持下来的理由。
政府的影响力
内部稳定了军心，农医合代表还要面临动员村干部的问题。为了鼓励普通农民的参与，使其成为真正的农民组织，农医合确定了村干部不担当代表的原则。但对草根农医合的民间行为而言，对村民的动员也离不开村干部的配合和支持。栗百营说：“有一定比例的干部比较消极，需要做工作。”
对比同时在旧县实施的国家新型合作医疗试点，候井村支书王宏伟介绍，县乡分级给村干部下了指标，村里只用了三天就完成了96%。政府行政强制不能不说是一个强大的推动力。
女代表史军侠所在的洛阳村参保率最高，除了代表的活动能力较强的原因，村干部支持也是一个因素。4项目办副主任马进宽和栗百营对此都深有同感。筹款开始，农医合也通过镇里开了动员会，借政府支持的东风。
在此过程中，前卫生局副局长马进宽的工作能力和专业知识、与政府上下的人脉关系，成为很好的资源。生性率直的他在课题组、政府、村干部和农医合之间起到了很好的协调作用。
总体而言，尽管获得了地方政府的支持，但这个试点（小统筹）并不具备行政强制性，民间性和志愿性始终是这项试点区别于新型合作医疗（大统筹）的本质。对农医合这个农民自治组织而言，需要付出更大的努力来建立和凝聚社员的信任，其长远的生存之道还在自身的公信力和持续性。
农医合如何可持续？
小统筹试点到明年4月就两年了。任何新的制度设计都会发生成本。每年农医合的运转经费平均3.5万元左右。2004-2005年度经费从爱德基金会模拟农民缴费的基金中支出。2005-2006年度，则由课题组另外筹款解决。
课题组长杨团列举了农医合运行资金来源的四个途径：农医合自身的经营收入；农民的缴费提成；政府支持；NGO的资助。她认为最具有可持续性的是第一条路，但这最不容易。
目前，困惑农医合的问题也在困惑着关心农医合的人们。大家都在问：
农医合代表每月补贴8元，与他们付出的劳动不成比例。他们因为认同这项事业而甘愿奉献，长期下去如何坚守？
对服务站人员而言，长期的低工资状态如何吸引人才、留住人才？如何提高服务质量增强社员的满意度？
将来，借助外力（课题组）的影响创造的空间和赢得的政府支持会不会因为课题组撤走而收缩？栗百营担心，现在镇里和卫生院很配合，但将来“当农民独自面对卫生院，不配合怎么办？”
……
令人高兴的是，这些问题正在逐步解决的过程中。为提高医生的服务水平，项目聘请北京专家为顾问，每月到当地现场带教培训，请当地医院专家授课，并鼓励报考乡医资格。
在组织管理方面，农医合不久前得以正式在地方民政部门登记注册，成为具备法人身份的非营利组织。
对运行经费方面，身为果农协会会长的栗百营和其他代表正在课题组的帮助下，计划以果农协会为基础，成立实体性的农药经销公司和加工企业。5“如果将来组织壮大了，我们还可以替农民缴纳（统筹）费用。”当然，这并不容易。
在实现这个长远的计划之前，项目和爱德基金会达成了协议，即项目进一步，爱德退一步，将农医合扶上马再送一程。爱德基金会十几年来一直在西部地区从事乡村医生的培训，爱德医疗卫生部主任贺从佩说，“我们发现国家正在进行的新合作医疗制度有很多问题，而社科院的模式有很大的突破性。”这是爱德慨然向试点提供支持的原因。
课题组不久前完成了试点首阶段评估。农民最满意的是药费合理了（74.8%），医疗布点也比较方便（74.2%）。尽管对其他一些服务的满意度相对低，但都比对照乡要高出10%-20%。
农民也对互助组织表达了自己的看法。在旧县受访者中，认为村民自己选代表成立医疗互助组织，监督医疗机构是各种维护农民健康权益的方法中最为重要的，打分的比例远远高于没有试点的对照乡，表明农医合及其代表的工作取得了明显成效。而无论是否试点，农民对建立医疗合作组织，选出自己的代表都有超过80%的支持率。6
而中央最近提出新农村建设的政策，无疑为这个以农民的社会利益为目标已先行两年的的民间试验提供了最大的回应。
对栗百营们而言，这些都是非常重要的、支撑他们继续前行的信心来源。
后记：临近年底农闲季节，栗百营们却继续繁忙着。农医合邀请了山西省永济农民协会的会长郑冰等几位妇女代表前来培训骨干。组织农民普及健康知识和社区文化娱乐活动，也是农医合的重点工作。
注释：
1.包括挂号、诊断、物理检查、治疗和出诊费。
2.社科院的试点被称为“小统筹”，以区别于同在旧县镇进行的国家新型合作医疗试点“大统筹”。
3.按照全县农业人口13708人来统计，包括在外打工、上学、入伍等非常住人口。
4.三年来史军侠一直是洛阳村秧歌队的组织者。
5.洛川是全国闻名的大面积苹果种植基地。
6.施育晓，《陕西洛川县旧县镇与对照组问卷评估分析报告》，2005年10月31日。
