根据世界卫生组织(WHO)发布的《2010年全球视力损伤报告》，全球约有3900万盲人，其中51%是由白内障引起的。而2006年开展的全国第二次残疾人抽样调查数据显示，我国约有盲人660万，占全球盲人总数的17%，但我国的防盲能力却一直落后于世界上很多国家。国际上把每年在每百万人口当中开展的白内障手术量(简称白内障手术率，也叫CSR)视为衡量当地眼科医疗服务发展水平的一项重要指标。在大部分发达国家，CSR已经超过每年9000例，作为发展中国家的印度CSR也已经超过每年6000例。而在中国，由于农村地区眼科综合服务能力较弱，大量白内障患者得不到及时有效的治疗，诸如白内障等很多可以避免的失明依然较为普遍，我国的农村防盲能力也长期处于比较落后的状态，如2000年时中国的CSR仅为370例。为了解决这一问题，有很多机构自20世纪80年代即在中国开展农村防盲工作，这些机构既有来自国外的专业组织，也有国内的医疗机构，包括澳大利亚的弗雷德·霍洛基金会、美国的国际奥比斯、德国的国际CBM、香港的亮晶工程、国际狮子会支持的视觉第一光明行动、中山大学眼科中心、温州医科大学附属眼视光医院等，经过近二十年的发展，他们在农村医疗服务方面积累了很多经验，大大推动了农村地区的医疗服务发展。根据国家卫计委公布的数据，2012年中国的CSR已经达到1072例。
经过近20年的发展，在中国开展工作的防盲机构已经在很多问题上达成共识，并采取了很多相似的工作方法，因此防盲机构的工作有很大的普遍性。对于大部分防盲机构来说，农村防盲工作中最有特色的是它的可持续性发展，即在公益机构的项目结束以后，当地的农村医疗工作的发展并没有就此停止，因为当地有着强烈的愿望，而且有能力把防盲机构所倡导的医疗服务持续地开展下去，并且当地政府已经从政策到实践都融入到了他们所建立的医疗服务体系当中。每年，卫生部都会组织在中国开展防盲工作的NGO召开一次工作协调会，从以往各机构的交流材料中可以看出，这些防盲机构之所以能够动员当地资源长远并持续地开展工作,主要是因为他们的项目中大多具备以下几个重要的因素：
能力建设（让当地有能力提供高质量的医疗服务）；
可负担得起的价格（保证穷人能够得到低价高质的医疗服务）；
社会营销（最大限度服务受益人）；
商业计划（在当地建立多价格体系，不仅向穷人提供服务，还根据耗材、设备等不同为中高端人士提供正常收费的服务，通过增加当地执行机构的收入保证医疗服务可持续性）；
管理提升（通过对当地政府部门、执行机构管理人员及工作人员的培训，提高他们的能力和意识，保证服务能长期开展）
合作伙伴动员是项目成功的一半
NGO第一次同当地进行接触的时候，一般都缺乏相互信任。为了从潜在的合作伙伴那儿获得信任，他们一般都会特意准备一个幻灯片，向合作伙伴介绍机构的历史、目标、工作方法以及在中国所从事的工作和对项目所在地的影响。有一个做法很值得提倡，就是一开始就同潜在合作单位明确责、权、利，让他们看到希望，激发合作单位对项目的积极性。NGO往往在初次沟通中特意强调：机构并不一定要在此地开展工作，因为机构对合作伙伴的选择也是非常严格的，并不是谁都可以成为项目的合作伙伴。要加入到防盲项目就必须有付出，但付出的同时也将会获得更大的收益，这个收益包括高质量低价格的医疗服务给老百姓带来的福利、医疗服务能力提升为当地社会和政府形象带来的改变、以及当地合作机构能够取得的经济利益。另外，介绍一下其它项目的成功经验，为当地带来的变化，以及为当地政府、医院、个人以及患者所带来的利益，也会对沟通带来成效。
在以往的项目中多家机构都发现，很多单位在接受捐赠的设备以后，对设备的保管做得不够好，因为这些设备都是免费得来的，所以并不珍惜。国际奥比斯、霍洛基金会等防盲项目采取了一种新的模式，即机构并不是直接捐赠设备，而是同合作伙伴一起制定采购计划，对合作伙伴提供支持和协助，由合作伙伴自行采购。在获得所采购设备的真实价格以后，防盲机构只承担采购设备成本的70%，项目合作伙伴承担剩下的30%，整个采购过程接受防盲机构的指导、监督和审计，并接受当地政府审计。这样，合作单位增强了主动性以及对所捐赠产品的拥有感和责任感。
同样，在整个项目的设计和执行过程中，防盲机构强调以合作伙伴为主，基于当地情况、基于合作伙伴的意愿、基于当地弱势群体的利益。所有的决定都由合作伙伴自己做，基金会仅仅为他们提供一些建议、方法和资源。沟通过程中，防盲机构更多强调关注客观情况、解决方法和合作伙伴自主性，很少把机构的意愿强加在合作伙伴身上，通过发挥他们的主动性来实现项目的目标。
当地服务能力建设
近年来国家推行医疗改革，基层医疗卫生服务机构的建设一直是其中的重点，国家对基层医疗的支持力度非常大，基层医生的数量也非常多，但是农村人口还是很难得到合格的医疗服务，其中最重要的原因在于农村地区医疗人员的业务水平较低。因此防盲项目把当地的医疗服务能力建设和对医生的再培训作为公益项目的首要工作。
医疗机构的工作人员大多是五年制医学院本科毕业，他们在工作后也有很多机会到省级医院进修和培训，但问题在于，很多人即使培训了四五年，还是不能开展最基本的手术。因为他们在进修期间除了听讲座以外，只能充当医生的助手，替医生写写病历，即使上手术台也只能旁观，很少有机会自己做手术。
为了能够在短时间内提升医生的业务能力，防盲机构制订了详细的培训计划：把医生送到上级医院培训时，除了要求他们完成理论培训，还要在动物器官上做手术，在动物实验室进行两个月练习之后，再跟着老师上手术台。最关键的一步，也是一般公立医院难以做到的，是在当地县级医院组织病人，邀请医疗培训专家来医院手把手地教医生做手术。以往县级医院请来的医疗专家一般都是来“走穴”的，呆的时间不长，基本是做完手术就走。但防盲机构邀请的专家并不是来做手术，而是来开展培训，向学员演示如何手术，在学员手术时在旁边指导，遇到问题及时帮学员解决。每次集中培训时可以做100例手术，而经过这样的实战，县级医院的医生已经基本可以独立开展手术。为了保证培训效果，很多学员往往由外地邀请而来，和项目县不存在利益关系。而请来的教员一定是在培训上有一定特长的，保证能够把手术要点传授给学员。
这些培训是循序渐进的，从基础技能到较为复杂的经营和管理技能，从而能够全方位支持项目的发展。三年期间培训的发展主要遵循以下步骤：
除了医生之外，合作伙伴同样是重要的培训对象。当前许多合作伙伴背景不同，有自己的工作方式，不一定能充分认同公益机构的理念，就算他们接受这些理念，也不一定能够按照公益机构的要求去做。要想圆满达到项目的目标，就必须对合作伙伴进行培训，但这种培训并不是居高临下的，而是充分尊重合作伙伴的立场，和他们一起讨论更好实现项目目标的办法，通过实地考察获得一手资料，邀请政府部门一起进行分析，提出解决问题的方法。防盲机构还基于合作伙伴自身的条件量身定制，提供系列的管理培训。比如，四川凉山项目执行过程当中，防盲机构将合作伙伴的管理人员送到一些知名机构进行管理培训，参观一些已经比较成熟的项目县，以老带新来提升能力。
在所有的培训中，同合作伙伴决策层的沟通和培训最为重要。领导层对于项目工作的支持不能仅停留在口头上。为了让决策层能够参与到项目的实际工作中，除了在最初的接触中通过进行理念传输，还应该邀请合作伙伴领导到已经成熟的项目点参观和交流，寻找共同点以及共同面临的问题，并借鉴成熟经验。在项目执行遇到困难时，同合作伙伴一起寻找问题的产生原因和解决方案。以上这些措施在防盲项目中都取得了良好的效果。
以地处西南山区的一个县为例，在三年的项目期间，培训了全县的乡镇卫生院及村卫生所的医生，还通过对乡医村医的定期培训及工作轨迹追踪，建立起了县、乡、村的基本卫生保健和转诊制度，让每一个村都有一名医生负责提供健康检查和转诊。这一制度结合国家的健康档案计划，对提高当地农村人群的健康服务质量起到了非常有效的作用。
可支付得起的服务和持续的盈利模式
作为非营利领域的慈善机构，防盲组织的目标是最大限度地帮助目标群体，机构本身不会从项目活动中获取任何经济利益。在过去很长一段时间内，各机构一直在讨论是直接把钱捐给弱势群体好，还是为弱势群体提供服务好。经过20多年的摸索，大多数防盲机构把自己定位为发展机构，即通过发展当地社区的服务能力来保证当地可以得到可持续的服务。但是，发展机构并不提倡农村医疗的免费服务，因为这不具有可持续性，而是提倡可支付得起的服务，即目标受益人群依据他们的支付能力来选择服务。按照发改委的规定，县级医院（二甲医院）对于白内障手术的收费标准是3300元，新农合报销以后农民自己还要出1000多元。在开展项目以后，许多合作医院不仅减免了费用，而且还简化了住院程序。在四川省冕宁县，当项目医院的医生到农村找到需要治疗的患者并转诊到医院，或者农村患者自行来到医院以后，只需要一次性缴纳400元，不用再交纳任何其它费用，就可以在做完手术康复以后直接回家，所有的报销手续将由医院同医保部门协调办理。
在奥比斯、CBM及霍洛基金会等机构的防盲项目中，医生培养的模式大多是从国外引进并经过十多年的实践逐步发展而来。这套高效的培训模式能够保证项目培养的医生有能力提供高质量的健康服务。公益组织支持的医疗机构不应该只是为贫困人口服务，也要为普通人群和中高收入人群服务。由于医院高质量的健康服务在当地赢得了口碑，很多中高收入人群都愿意选择医院的服务。为了吸引这部分患者，医院可以提供不同于针对贫困患者的产品和服务，比如提供较为先进的进口设备和原材料，并在服务上采取个性化的方案，而非像贫困患者那样使用国产耗材，这样不仅增加了医院的收入，而且提升了医院的品牌。
这种方式大大减轻了当地弱势群体的经济负担，实现了人人享有高质量医疗服务的目标。防盲项目一贯反对免费服务，因为这往往会损害各方的利益。对于医疗机构来说，免费服务依赖于政府财政支持或者慈善机构捐款，一旦没有外部资助就难以延续，服务本身并不具备可持续性。也往往会打击免费提供志愿服务的医生的积极性。为了解决这一问题，很多公益机构会建议医疗机构根据医生的工作量和业绩给予经济奖励和补贴。此外，在其他一些推行免费服务的项目中，会出现医院利益或者医务人员个人利益同项目活动相冲突的情况，使医疗服务的质量往往很难得到保障。因此，在项目设计过程中还必须建立起严格的医疗质量控制体系，详细登记每一例医疗服务的结果和患者满意度，并对患者进行访谈。
长时间提供免费服务还会使农村患者形成一种惯性思维，不去主动求医，而是消极等待，等到提供免费服务的时候才去就诊。长此以往，患者都不选择常规医疗服务了，而是等待免费服务，这会逐步降低当地医疗机构的服务水平，对正常医疗服务造成毁灭性打击。
所以，农村医疗服务的宗旨应该是薄利多销，通过能力提升来降低医疗成本，通过增加服务来保证医院收入快速增长，让患者的医疗支出大幅降低的同时，医务人员的收入也能得到大的改善。
从财务层面看，大部分防盲项目合作医院的五官科从服务中获得的收入足以维持自身运转。虽然病人自付费用很低，但可以从包括新农合和政府补贴在内的其他来源解决其余费用。按照现行的医疗收费体系，每例白内障手术的收费标准为3000~3500元，而成本估计只有1500元左右。此外，视光中心只要运行良好，就可以创造收入用于补贴白内障手术。在四川的一个项目县里，通过三年发展，一家医院眼科医疗服务的收入连年快速增加，第一年38万，第二年就达到了240万，而第三年已经突破了370万。
社会营销模式
由于公益项目要求合作医院降低医疗服务的价格，同时承担大量的公共卫生服务工作，需要医院派出大量的人力物力。如果病人不够多，医院收入就会受到影响，给双方合作造成矛盾，因此从项目开始就应该和合作伙伴一起制定详细的商业计划，以保证医院能够通过项目的执行在各方面都得到快速的发展。
为保证项目期结束以后，即使在机构完全退出的情况下，合作单位也能够有动力、有能力继续开展服务，各机构都会为当地医疗机构制定一些辅助性的增收计划，比如帮助医院开设眼镜店，并在宣传上给与大力支持。防盲项目的目标是要通过创立长久的体制和本地能力建设来提高服务能力，并且建立一个可以长期持续运营的模式。
在服务提供上，防盲项目采取了主动寻找患者并服务患者的方式。中国的农村交通不便、农民健康意识落后、收入相对较低，农民非不得已一般不进城，更不愿意主动到医院去。农村患者看不起病，医疗机构就减免了医疗费用，让他们支付得起，但农村患者不来医院看病怎么办？在很多机构的防盲项目设计中，都要求县级合作医院成立专门的医疗队主动到农村去给患者看病，改变以往在门诊等待患者上门的作风。每年为几万农村患者进行检查，现场提供一些治疗，如果需要就转到医院来。为了提高现场筛查和诊断的效率，防盲机构还支持一些医院购买了便携式的诊疗设备。有的项目医院集中组织患者，然后统一用车把患者接到医院进行手术。
宣传上，各防盲机构都会对项目合作伙伴提供多方位的支持，包括制作印刷和散发宣教材料、制作并投放电视广告、街头宣传活动等各个方面。在一个只有38万人口的县，一年印刷的眼病宣传资料就有20万份，加上电视广告和一年三次盛大的宣传活动，使当地健康知识传播效果明显。
政府部门的参与
在项目管理的培训中，对政府部门人员的培训很重要，要让政府部门充分参与农村医疗活动，这样不仅保证项目活动的顺利开展，同时也可以让政府部门对农村发展工作深入了解，营造更有利于目标人群和弱势群体的政策环境和经济、社会环境，积极推广项目经验，放大项目的效果。
防盲项目往往从项目启动包括项目活动过程，都邀请政府部门参与其中，并取得县政府、卫生局、残联及其他部门的支持，强化了农村基本医疗服务的网络建设。卫生局下发文件组织乡镇医生及村医培训，由项目提供培训费用，培训结束后为学员提供基础的眼睛检查设备，回到各自的乡镇和村落提供合格的眼科医疗服务，机构在项目设计中还会提供一定的工作经费提高他们的积极性。
项目开展期间，项目县的县政府主持召开项目协调会，卫生局、教育局、残联和财政局等部门介绍项目活动和目标，要求其他相关部门予以支持。很多项目县的卫生局和残联都将防盲列入了工作规划。残联有直达乡村的健全网络，长期参与防盲，几乎承担了所有防盲项目的筛查工作。
一些项目合作医院之前就与残联建立了合作关系，有助于提高筛查效率和效果。它们到社区筛查，组织患者，同时又与乡镇卫生院加强合作，将白内障筛查与政府资助的65岁以上老人定期体检相结合。这是一个双赢的策略，有助于将眼保健融入初级卫生保健体系。医院领导也理解员工维系和员工发展的重要性，采取激励措施。冕宁的合作医院将主要的手术医生提升为五官科主任、为手术医生的配偶解决工作，其它措施包括实行绩效工资，鼓励员工进一步培训提高业务能力。为避免出现手术技术的“垄断”，医院领导也要求主要手术医生培训其他医生的手术技能。
在中国，政府部门有很多优势，但是民间机构也有独特的资源和灵活性。民间机构不仅要做政府工作的补充，还要能够对其起到支持和政策倡导作用，这样才能提升机构的价值。国际奥比斯、霍洛基金会以及国际CBM等防盲机构正是利用了自身的优势，在防盲领域内同卫生部召开了多次研讨会，现在已经确定每年同卫生部召开一次工作会议。同时，双方更为广泛的合作包括协助卫生部门起草相关政策与文件、邀请政府部门参观农村防盲项目、在政府部门建立的专业网站上提供内容及技术支持，此外还协助卫生部组织和联络行业内机构及国际相关资源。通过这些活动，希望能够促进政府部门对农村医疗发展工作的了解和支持，增强政府部门和民间资源的合作与互补，并改善国内相关领域的政策和社会环境。。
从20世纪80年代开始，各防盲机构在中国开展防盲项目已经有20多年，在很多省都取得了成功的经验，但目前还没有在全国推广。由于在中国开展发展工作有着很强的地方性，NGO自身的资金和人力也很有限，仅靠自身的力量在全国范围内全面推广尚有难度。在未来的工作中，防盲NGO将会把倡导作为工作重点，期望以政府为主导来扩大防盲项目的效果。
（作者系弗雷德·霍洛基金会项目官员）
