案例
小洁（化名）即将结束急诊留观回家准备考试了。就在两天前，这个女孩因为服用大量降压药替米沙坦导致中毒入院。小洁平时血压正常，之所以会服用替米沙坦，是其患有高血压的母亲平时服用此药。前几天母亲批评她不学习，自己感觉又委屈又愤怒，为平复情绪，一口气服用6片替米沙坦。
结果，小洁服药后当即就被带到急诊观察，予生理盐水洗胃，当时血压120/80mmHg，心率、心电图大致正常。服药后6小时，出现恶心、呕吐、头晕，测血压90/60mmHg，肌酐60mmol/L。服药后36小时，肌酐300mmol/L。给予补液对症处理，服药后96小时，肌酐170mmol/L，后逐渐下降至正常。
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替米沙坦是1999年美国首次上市，2002年我国上市的抗高血压药物，可阻断血管收缩以及醛固酮的分泌。替米沙坦起效快，半衰期长，不损伤肾脏的特性使得它在肾病儿童中十分有优势，特殊临床情况下考虑使用，并需监测肾功能。
高血压是常见的慢性病之一，控制血压的药物在日常生活中也很常见。不过，就是这常见的降压药，我们在使用中也有一些误解。
误解一：服用降压药能够平复情绪
人在生气、焦虑时会引起血压升高，其机制是情绪剧烈波动会促进大脑皮质和丘脑下部的兴奋性增高，血管紧张素等细胞活性物质分泌增多，从而使得心率增快，血容量增加，血管收缩。
替米沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB），可以拮抗血管紧张素Ⅱ受体的激活，从而降低血压。然而，这种看似合理的“对症”存在很多问题。
首先，人体有自我调节的能力，当情绪恢复，血压会降低。每种药物发挥疗效都有个启动时间，替米沙坦的启动时间是服药后0.5至2个小时，两个时间不一定对得上。
其次，无法根据怒气大小判断药物剂量。
再次，药物控制的是高血压，而不能改变情绪。
最后，药物的毒副作用有很多，比如恶心、呕吐、头晕、低血压等。替米沙坦在体内呈非线性动力学清除，即剂量越大，药物从体内清除出去所需的时间越长。小洁要承受很多天的身体不适，耽误了休息也耽误了学习。
误解二：替米沙坦导致了肾衰竭
小洁大量服用降压药后，作为肾功能评价指标的肌酐一度高达300mmol/L，远高于正常值。为此，小洁妈妈担心长期吃药也会出现肾损害，要求医生换药治疗。
其实，替米沙坦对肾脏的影响，主要从药代动力学和作用机制两方面考虑。替米沙坦97%以上经过肝脏排泄，仅有少量的药物经过肾脏排泄，肾脏损伤后，肝脏可完全代偿。从这点看，该药物引起肾损伤的可能性较小。目前我国尚没有替米沙坦致肾衰竭的报道，反而有很多对肾衰竭患者起保护作用的报道。
在这里药师要特别提醒，ARB类降压药的共同特点是：对出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，由此可能引起血肌酐水平一过性上升。一般认为，肌酐波动大于30%为异常，需要停药或减量。患儿肌酐水平上升了500%，其原因考虑为肾前性因素。患儿服药后，血压正常时，肝肾功能正常。当血压下降，肌酐升高，或是血压下降导致了肾脏组织灌注不足，引起肾缺血性损伤。此肾损伤为肾前性，与药物相关性不大。
经过这件事后，小洁很懊恼自己做的傻事。妈妈作为一名高血压患者，也由此更加了解自己使用的降压药，认识到情绪波动会影响药物疗效，两个人和平相处就是最好的事了。
文/赵一鸣（北京儿童医院）
