“唐教授，您看我这么瘦，胳膊腿都这么细，体检还说我有脂肪肝，不会是检查错了吧？”一年一度的体检结束了，王女士昨天满脸疑惑地带着体检报告来到我的门诊。
我拿过单子仔细看了一遍，确认是脂肪肝，并问她这半年体重有没有增加，肚子有没有变胖？王女士肯定地点了点头，说自己在疫情防控期间体重增加了五斤，腰粗了一圈。我帮她计算了一下体重指数(BMI)，只有22.8，告知她这属于“瘦人脂肪肝”，并给了她相关的治疗建议。走的时候，她还在不停地自言自语“瘦人也有脂肪肝啊！”
提到脂肪肝，大家都会想到大腹便便的体型。的确，脂肪肝确实与肥胖是近亲，但脂肪肝并不是胖人的专利。现在，门诊的脂肪肝患者好多人看起来身材都不错，甚至连超重都不够，可是偏偏病情还不轻，这就是现在的时髦病“瘦人脂肪肝”。
瘦人脂肪肝，是指BMI归类为非超重或肥胖的瘦人中存在脂肪肝（NAFLD）的情况，发病率在3%～30%。由于肥胖这一传统的脂肪肝危险因素缺失，瘦人脂肪肝的诊断以及评估容易被忽视，令患者丧失早期治疗的机会。此外，与肥胖导致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代谢紊乱和组织学病变相对轻但远期预后仍然不良等特点，它的诊治也具有相当的特殊性。
瘦人脂肪肝严格意义上是指不合并超重或肥胖的人群中患有非酒精性脂肪肝，也有研究把不合并肥胖但伴有超重的患者归入其中。鉴于人种差异，地区间诊断超重和肥胖的核心指标BMI界值点并不统一，因而瘦人脂肪肝也没有统一的BMI界定标准。在亚洲，根据世界卫生组织推荐的标准，BMI低于23适用亚洲瘦人脂肪肝诊断标准，而低于28则适用于欧美诊断瘦人脂肪肝。全球报道瘦人中超声诊断的脂肪肝比例在3%～30%，普遍认为低于肥胖型脂肪肝患病率。
瘦人发生非酒精性脂肪性肝病的主要原因有以下几点：
1.遗传易感性。遗传因素已被证实与肥胖和非酒精性脂肪性肝病相关。遗传因素在瘦人发病中也发挥重要作用，比如脂肪代谢障碍患者更容易发生异位脂肪堆积，从而发生非酒精性脂肪性肝病。
2.内脏和异位肥胖。即使不存在外周和内脏肥胖，肌肉和肝脏中细胞内脂质的异位堆积也可导致胰岛素抵抗的发生，从而诱发非酒精性脂肪性肝病。
3.肠道菌群紊乱。大量研究显示，小肠细菌过度生长、肠源性内毒素血症及脂肪化的肝脏对内毒素敏感性增强等几大因素，均参与非酒精性脂肪性肝病的发生。
瘦人脂肪肝的诊断需要建立在严格排除脂肪肝的继发因素和重叠其他肝病的基础上。明确继发脂肪肝因素的存在有利于寻找病因指导治疗，而排除重叠其他肝病则利于临床医生权衡利弊，优先治疗引起肝脏损伤的主要病因。排除重叠其他肝病，是一件比较复杂的事———完善的病史询问需要重点关注是否服用与继发脂肪肝相关的药物，是否有空肠旁路手术史、长期饥饿或全胃肠外营养；实验室检测对于瘦人脂肪肝鉴别诊断及排除合并其他肝病具有重要意义，包括排除基因3型丙型肝炎病毒感染继发的肝脏脂肪变、判断是否有乙肝病毒合并、筛查自身免疫性肝病等；甲状腺功能检测排除是否甲状腺功能低下继发，血清铜、铁蛋白的检测可以初步鉴别肝豆状核变性和血色病。而对于可能合并先天性代谢缺陷(家族性低脂蛋白血症,溶酶体酸性脂肪酶缺乏症)基因检测也有帮助。
选用合适的影像学手段对于瘦人脂肪肝精准评估尤其重要。目前脂肪变的主要检查方法包括普通腹部超声、磁共振肝脏脂肪定量、受控衰减参数,纤维化的评估方法包括腹部超声、瞬时弹性成像、剪切波弹性成像和磁共振弹性成像等。其中，腹部超声（B超）通过相对直观的肝脏肾脏回声对比可以作出初步诊断，检查简便，目前仍广泛应用于体检人群的早期筛查，但容易漏诊且不能精准判断肝脏脂肪沉积和纤维化情况。影像学检测瘦人脂肪肝的缺陷在于不能对肝脏脂肪变原因作鉴别诊断，无法判断炎症程度，因此肝脏组织检查（肝活检）在瘦人脂肪肝的诊断及炎症评估的作用仍然无法被替代，但因其有创性，临床操作较为困难。
瘦人脂肪肝发病机制复杂，在诊治过程中应同时重视治疗肝脏病变和纠正全身代谢紊乱。目前以生活方式干预为基础的减重治疗在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要；有研究提示生活方式干预、减轻体重和腰围均是非肥胖患者脂肪肝缓解的独立影响因素。减轻体重对非肥胖脂肪肝的疗效要高于肥胖患者，当非肥胖患者体重减轻3%～5%即可达到50%缓解，而肥胖患者中实现同样疗效需要体重减轻7%～10%，但是否瘦人和肥胖脂肪肝均需要同样的减重幅度仍待研究。对于伴有代谢异常的瘦人脂肪肝人群，若生活干预6～8周效果不佳，可考虑采取辅助药物治疗综合防控腹型肥胖、高血压、高血糖、高尿酸等危险因素。
