按照全面推开公立医院综合改革的通知，国内各级各类公立医院将于今年9月底前全部取消药品加成。《经济参考报》记者在已经取消药品加成的福建、湖南、四川等省采访发现，群众就医负担普遍减轻，但一些地方由于改革“单兵突进”，也出现了配套补偿举措不到位导致公立医院“自掏腰包”填缺口、取消药品加成导致低价药“招标死”等现象。
药品零加成红利渐显
随着一些省份公立医院药品取消加成，进行零差率销售，“以药补医”情况正逐渐改变，给群众真正带来了实惠，避免了“因病返贫”。
去年12月20日起，四川开始实施城市公立医院取消药品加成政策。成都新都区龙桥镇49岁村民庄云说：“不久前我父亲因患有早期结肠癌，到一家大医院住院做了手术，花了3.8万元手术费。然后转送到新都区第二人民医院住院康复治疗，预交了1000元的治疗费，住院10多天后护士送来了清单，我一开始还不太敢看，觉得肯定要花好几千，打开一开，全部住院自费费用只有300多元!”
福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服药。他给《经济参考报》记者算了一笔账：“治疗乙肝的药物拉米夫定一盒有14片，过去是54元，现在只要38.5元，对我们慢性病患者来说，一个月就能少花几百元，‘减负’效果特别明显。”
“药品加成是上世纪80年代开始对公立医院的一种补偿政策，在市场经济条件下逐步演变成以药补医机制，使公立医院偏离了公益性轨道，导致了药品价格虚高，推动了医药费用不合理上涨。”成都医学院附属医院药剂科主任袁明勇说。
福建省政府副秘书长赖碧涛说，福建三明从2013年“试水”破解 “以药养医”问题，并同步建立了补偿新机制，通过提高医疗服务价格等多个渠道，补偿取消药品加成减少的收入，有效控制了医疗费用不合理增长，降低了患者医药费用负担。2015年开始，福建全省在全国率先推开公立医院药品“零差率”销售。
福建省卫计委主任朱淑芳说，2016年福建全省公立医院药品耗材占比同比下降4.64个百分点，体现医务人员技术与劳务价值的诊察护理手术治疗等医疗服务收入占比同比提高2.51%。
今年4月8号，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布，3600多家医疗机构围绕“医药分开、规范基本医疗服务项目、实施药品阳光采购”三个方面进行改革，彻底告别以药养医，实现补偿机制的“大换血”。改革后，药品费用和药费占比双下降，医疗服务和费用变化符合改革预期。
数据显示，从4月8日至5月5日，北京三级医院门急诊次均药费与今年3月相比减少9.6%;住院例均费用减少4.1%;住院例均药费减少17.7%。二级医院门急诊次均药费减少14.8%;住院例均费用减少14.1%，住院例均药费减少24.0%。
公立医院“倒贴钱”补缺口
采访中，《经济参考报》记者也发现，一些地方公立医院取消药品加成后，相应的配套补偿措施不到位，导致公立医院“倒贴钱”等连锁反应，引发一些公立医院管理者和医护人员的担心。
去年起，湖南省所有城市公立医院全面实行药品零差率销售。然而，目前的情况是，政府补偿少，医疗服务费用的提高弥补不了药品收入的减少。
湖南省人民医院副院长向华说：“目前，湖南很多医院实行药品零差率后补偿率没有达到预期的80%。其中，湘雅三家医院平均补偿率为51.2%，湖南省直医院平均补偿率为67.44%。目前医院买设备靠的是医院自身利润，在实施药品零差率后，医院大型医疗设备的添置将面临资金不足的问题。这种情形如不加以改善，数年后公立医院将面临没有足够能力更换医疗设备的尴尬局面。”
湖南省政协委员、湘雅二医院教授王云华认为，现在湖南的大型公立医院药品价格降下去，检查费也降低了，这个缺口只能靠医疗服务价格来补偿。但是医院这方面的收费不足以弥补减少的药品加成和检查费用，一旦医院收支难以平衡，必定会影响医生的待遇和工作积极性。
四川省雅安市人民医院副院长张德明说，长期以来，公立医院无论是扩大规模还是改善软硬件设施，绝大部分投入主要依靠医院自筹资金解决，导致医院负债急速上升。取消药品加成以后，如果提高医疗服务价格不到位，政府补偿不足将导致公立医院在债务偿还能力方面雪上加霜。
“医务人员也是医改的主体，取消药品加成应该是一个综合的工程，但是目前在公立医院中，医生的劳务价值还没有得到很好的体现，尤其是妇产科、儿科医生，劳动强度大，24小时工作，还经常面临纠纷。取消药品加成后，医生的收入如何得到体现，这是医护人员普遍关心的问题。”四川成都新都区人民医院院长古翔儒说。
成都市新都区卫计局一名负责人说，公立医院应该通过收入结构调整，确保及时消化取消药品加成后造成的“缺口”。
低价药“中标死”引患者担心
《经济参考报》记者采访发现，在一些药品“零差率”政策已经落地的地方，由于落地仓促等原因，出现低价药、基本药物断供现象，引发患者担忧。业内人士表示，改革推进过程中，应谨防类似现象“蚕食”改革成果。
在成都市一家医院，多名患者告诉记者，现在在医院购买常用药，有些药价确实便宜了一些，但算上挂号费也跟市场上买药差不多，关键是排队挂号的时间还是一样久。
一位患者说：“相比药涨价，我们更怕药品失踪。最近，甲状腺机能减退病人的常用药——优甲乐在市场上又买不到了。”
成都市第二人民医院药剂科主任程黔荣说，在目前补偿机制不完备的背景下，公立医院普遍采取“以药养医”获得收入，维持运营发展。取消药品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加剧一些廉价药短缺。
福建省药械联合采购中心主任林崧说，综合福建医改这几年来出现的情况来看，一些药企的确会出现“低价中标之后不生产”的现象，导致公立医院的一些基本药物临时性、季节性缺乏，也就是俗称的“中标死”。
“福建三明医改早期，由于采购市场小，议价能力低，也曾经遭遇到不少药企的‘联合围剿’，导致‘低价药’、‘保命药’断供。这是改革中有可能会遇到的普遍性问题。福建全省层面推进医改后，通过组成医院谈判‘联合体’等，议价能力得到了增强，有效地缓解了部分药品紧缺的状况。”林崧说。
破解以药养医须坚持“三医联动”
随着公立医院综合改革全面铺开，取消药品加成后，医院的财政补偿能否到位成为医疗界普遍关注的问题。5月11日，财政部社保司副司长宋其超在新闻发布会上表示，中央财政将对医改试点县市安排补助资金，每个县补助300万元，每个新增试点城市补助2000万元，每个城市的市辖区补助100万元。
专家认为，从根本上破解“以药养医”顽疾，仍需加快医院行政体制改革，健全外部支撑，畅通“供血”路径。同时，坚持医药、医疗、医保“三医联动”，避免“单兵突进、顾此失彼”。
健全财政补偿机制
“政府应增加对公立医院的投入，完善医疗服务价格体系。”湖南省人民医院副院长向华认为，取消药品加成后，公立医院应该适当收取药事服务费。药学作为临床一线学科，在临床用药管理、用药安全等方面必不可少，医院为此投入了大量的人力、场地、物业等，在药品“零差率”的条件下，药事零费率不符合经济规律，也不利于药学学科的发展。
取消药品加成后，成都市新都区政府财政加大补偿机制，让医院“轻装上阵”。根据新都区的试点实施方案，医院由此而减少的药品加成收入由上级财政和区财政按照实际减少的数额审核拨付。在绩效总量调控上，新都区还实施“托底调峰”原则，对收入水平达不到调控线的医院进行财政“托底”，使其达到当地医院平均水平;对超过调控线的进行“调峰”，超过部分按累进方式征收调节基金，将所征调节基金纳入到同级财政预算，用于保障医院退休人员待遇及相关费用。
取消药品加成后，医院带来的收入减少目前还缺乏相应的补偿配套政策。新都区卫计局有关责任人说，2015年该区取消药品加成后医院运行缺口是1600多万，这对基层财政来说是笔不小的负担。
向华还认为，建立新型的医保支付制度迫在眉睫。应该改变目前的医保费用结算周期，现在医保机构拖欠医院医保费用已成为普遍现象，严重影响医院正常合理经营，建议由传统的事后审核支付改为提前预付，及时支付医院医保费用，保证公立医院可持续运转，不然容易造成医保、医院、医药之间的“三角债”。
净化药品流通环境
破除“以药养医”，还需减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格。目前，福建、四川、湖南等省已出台了“两票制”方案。
湖南省医改办专职副主任、省卫生计生委体改处处长王湘生表示，“两票制”有利于规范流通秩序，提高流通效率，治理药品流通领域的乱象。
“药品流通是一个节点到另一个节点，中间节点少了，监管更有效了，也能加快建立药品的流通追溯体系，保障药品安全。”四川省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长邹礴说，两票制将在当前药品领域刮起一股清风，以往的层层加价、医生回扣等行业潜规则将被打破，让群众受益、医生清白、监管更有效，形成多赢的格局。
“下猛药”还要看疗效。对于全国两票制的落实，邹礴认为，两票制落地还需要加强多部门的合作，建立部门联动机制，同时细化相关行业的标准，尤其是根据各省省情制定细化措施，在保障药品及时供应的前提下，有序推进。
记者了解到，在两票制落地的同时，四川已在全省实现了“五位一体”的阳光采购，以信息化平台为载体，将药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗全部纳入阳光采购，切实降低虚高价格。
数据显示，开展药品集中分类采购后，四川相同通用名药品的价格与10年前相比，平均降幅为42%，最大降幅达94%;实施医用耗材阳光采购3年内，年均降幅为7.4%，年均节约采购资金近3.2亿元。
提升医务人员积极性
“我现在每个月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都区第二人民医院康复科主任陈邦忠说，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封顶线”，干得再多也不会多拿一分钱，现在没有这层“天花板”了，大家的积极性都被调动起来了，科室医护人员平均收入都有所上升。
陈邦忠的感受来自于近年来成都新都区探索的医院法人治理改革。长期以来，政府管理部门与医院之间责权边界不清、医院内部“行政化”色彩浓厚，一直是公立医院的“顽疾”。取消药品加成后，如何释放医院内生活力?
理事会、管理层、监事会组成了法人治理决策、执行、监督机构……2012年8月至今，新都区第二人民医院探索法人治理机构建设已经4年多，医院对外拓展和内部管理更加自主。
李雪是新都区第二人民医院的工会主席，从2012年8月开始，她担任该院第一届监事会监事长，承担监管医院运行的责任。“以前只需要干好自己工作就行了，现在还要随时关注医院的发展，不能只顾自己的‘一亩三分地’，还要考虑到全院的未来。”李雪说。
“院长一个人说了不算，对院长也是一种保护和关爱，杜绝了权力的滥用。”新都区第二人民医院院长刘旭东说，法人治理核心是决策层、执行层、监督层等利益相关者之间的权力和利益分配与制衡关系的制度安排，保障了医院决策民主、科学，运行规范、可控，监督实时、有效。
福建省卫计委医院管理局局长明强认为，医务人员是医改的主力军，法人治理等现代医院管理体制为政府权力下放搭建了平台，让医院在业务拓展和内部管理上拥有了更多自主决策权，从根本上释放了医院的内生活力。
