在改革开放的三十多年里，我国的经济发展与社会繁荣离不开深谋远虑的制度设计，同时，我们也不应低估底层民众对体制机制变革做出的贡献。某些重大的制度创新恰恰是来自于广大群众的利益诉求。特别是在改革过程中出现新的社会矛盾时，群众的集体行动往往会为国家治理的体制机制变革创造良好契机。集体行动不仅能够帮助国家监督地方和基层政府是否有效地执行了中央政策，并向中央反馈信息；同时，民众的不满也促使国家在全国范围内施行新的体制机制变革，以消除治理过程中出现的新矛盾、新问题。国家在化解医患纠纷方面的各种体制机制变革，就是一个典型的例子。
在改革开放前的公费医疗时期，虽然人们对医疗资源不足与医疗服务能力低下多有怨言，但是医患矛盾并未成为一个突出的社会问题。20世纪90年代的医疗卫生改革，成为我国医患冲突激化发展的重要背景。在这场以市场化为导向的医疗改革中，国家财政大幅降低了对医疗机构的投入，从而诱使地方医疗机构不得不到社会上寻找财源。如此一来，随着医疗机构逐利性的不断增强，“看病难”“看病贵”“过度治疗”“医疗贿赂”日渐成为突出的社会问题，从而为医患不信任与医患冲突埋下了伏笔。在医患纠纷激化发展的早期，由于缺少有效的纠纷化解渠道，许多患者常常采取非理性乃至暴力的方式表达诉求、发泄怨恨，“医闹”现象在全国范围内频繁出现。在全国范围内，诸如恶性伤医、杀医事件等医疗暴力，在1998年之后呈现显著增长的趋势。国家卫计委的数据显示，2013年全国医疗纠纷数量达7万件。
医患纠纷中患方的集体行动方式
医患纠纷中的患者“维权”行为绝大多数都是无组织的集体行动。在医疗纠纷产生后，患方之所以优先采取集体行动的方式，有着非常复杂的原因。在各种原因当中，医患纠纷解决体制存在的问题，构成了“医闹”频发的结构性背景。医疗纠纷“行政处理”与“司法解决”模式的弊端以及二者之间的冲突，使患方的“法律动员”之路困难重重，从而迫使患方在体制框架之外寻求解决问题的通道。
患者主要依靠亲属同乡、职业“医闹”、特殊人群（艾滋病人、少数民族）等非正式的关系网络，向医疗机构和基层政府表达不满。为了博得同情与支持，行动者常常以生命伦理与医疗伦理为动员框架，通过控诉医务人员的道德败坏、医术低下来突显自身遭遇的悲惨，而行动的主要诉求是经济赔偿或补偿。绝大多数的“维权”行动将医疗机构与医务人员作为直接抗议对象，对个体悲惨遭遇的展示总是能够打动人心。此外，抗议活动往往局限于医疗机构内部或周边，抗议手法也通常保持一定的克制，避免过分逾越法律与秩序的界限。这样的行动经常能够博得一线执法者的同情与容忍，公安机关也因此在处置“医闹”时很少使用强制措施。
医患纠纷的“行政处理”与“司法解决”
1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）建立起医疗纠纷（医疗事故）的行政处理机制。《办法》将医疗事故定义为“在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”，对医疗事故进行了分类（责任事故、技术事故）与分级（三级），同时对医疗事故鉴定和医疗事故的行政处理程序做出明确规定。由于《办法》在处理程序与事故补偿标准方面存在种种问题，在这种“行政处理”机制模式下，患者的权利难以得到有效保护。
在“行政处理”模式之外，根据1986年《中华人民共和国民法通则》的立法精神和相关规定，由诊疗行为导致的损害后果属于人身损害的一种特殊类型，因此，医疗事故以及一般医疗侵权行为，都落入《中华人民共和国民法通则》的效力范围，从而在1991年《中华人民共和国民事诉讼法》的框架下形成医疗纠纷“司法解决”的体制架构。然而，“司法解决”与“行政处理”模式之间在运作程序与赔偿标准方面的不一致，给患方的权利救济带来了许多困难。为了解决医患双方诊疗信息不对称以及患方举证能力弱等问题，2001年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确立医疗纠纷举证责任倒置的规则，试图通过加重医疗机构的举证责任，来平衡医患双方的诉讼利益。医疗机构担心这样的证据规则将会给他们带来巨大的败诉风险。不过，从司法实践来看，医疗机构在医疗事故鉴定中所具有的优势地位，在很大程度上冲抵了举证责任倒置规则所带来的败诉风险。
在2002年4月国务院颁布的《医疗事故处理条例》中，医疗事故“行政处理”与“司法解决”的二元体制架构被延续下来，同时作为对《医疗事故处理办法》的完善与发展，该条例对医疗事故的赔偿标准做出了明确规定。2003年，最高人民法院发布《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，尝试在行政模式与司法模式之间寻求均衡。然而，随着最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》在2004年5月1日起的实施，《医疗事故处理条例》所设定的赔偿标准过低的问题暴露了出来，但是究竟应适用哪个标准来计算赔偿金额，在很长时间里存在争议。在司法实践中，医疗诉讼审期漫长、双重赔偿标准以及对医疗事故鉴定结果的过度依赖，给患方的司法维权之路设置了重重障碍。
医患纠纷引发的柔性和刚性制度设计
医疗领域维权行动的激增以及医患纠纷化解机制的低效催生出新的机制需求。为了更有效地回应医患冲突，避免医疗暴力给社会秩序和卫生事业造成破坏，国家通过强化医疗纠纷人民调解制度，来修补医疗纠纷中“行政处理”与“司法解决”体制模式的缺陷。这一制度建设的主要内容包括两个方面，一是制定全国性的医疗纠纷人民调解制度的纲领性文件，二是在全国范围内建立医患纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）组织网络。在组织建设方面，截止到2013年底，全国共建立起医调委2418个，人民调解工作室1029个，医疗纠纷人民调解组织基本覆盖地市以上行政区域。在上海市，医调委的组织网络已经渗透到街道、社区层面。
从制度发展的历程来看，医疗纠纷人民调解制度首先起源于地方探索。2006年，上海、山西等地开始在人民调解制度框架下开展医疗纠纷调解工作。2010年，在各地探索的基础上，司法部、卫生部、中国保监会联合制定出台《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，对全国性的制度建设与组织建设做出部署。在中央推动下，2010年以后，地方医疗纠纷人民调解制度建设快速发展，所有省份都制定出地方性的规范性文件。2014年7月，国家卫计委、司法部、财政部、保监会、国家中医药管理局联合下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，进一步完善医疗纠纷人民调解制度，同时决定把医疗纠纷人民调解协议作为保险公司理赔的依据。
医疗纠纷人民调解制度以中立化、专业化、便捷高效为核心内涵，旨在弥补原有“行政处理”与“司法解决”模式的不足。医疗纠纷人民调解制度主要有三大优势。首先，与卫生行政系统和医学会的脱钩，保障了医调委组织的中立性，从而更能取得患方的信任，将更多纠纷纳入制度化解决通道。其次，医疗纠纷人民调解实行不收费原则，使患方节省大笔诉讼费用支出。最后，灵活便捷的专家咨询制度代替复杂漫长的医疗事故鉴定制度，使工作效率得到极大提高。从实践来看，新的制度表现出明显绩效优势。据司法部透露，从2010年到2013年9月，全国医疗纠纷人民调解委员会共化解医疗纠纷22.8万件，其中仅2013年1-9月份就化解医疗纠纷44484件，成功率在86%以上。
在柔性（调解）的制度性回应之外，国家也在不断加强刚性的制度性回应措施。在“医闹”现象在全国不断蔓延的背景下，2012年4月，卫生部、公安部联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，明确要求各地强化对“医闹”的打击力度。在这个通告中，“医闹”的典型手法即焚烧纸钱、摆设灵堂、摆设花圈、停尸、聚众滋事、寻衅滋事、侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员、损害医疗机构财物等行为被明确地列为治安追究和刑事处罚的对象。2013年12月，国家卫计委、中央综治办、最高法、公安部、司法部等11部门联合制定《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，决定自2013年12月起，在全国范围内开展为期1年的打击涉医违法犯罪专项行动，打击重点是各种形式的“医闹”行为。
2014年全国“两会”期间，针对人大代表反映的“医闹”问题，习近平总书记明确表态说：“必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”2014年4月，最高法、最高检、公安部、司法部与国家卫计委联合制定《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，使得“医闹”入刑的治理思路基本确立。2015年6月，在提请全国人大常委会审议的刑法修正案草案二审稿中，明确将聚众扰乱医疗秩序的行为写入刑法制裁条款。根据该条款，群体性“医闹”的首要分子最高可处以七年有期徒刑。
医患冲突治理方面的经验表明，草根层面的集体行动在体制机制变革中发挥重要作用。这种地方性的、“小打小闹”的集体行动作为一种“警报器”，一方面可以将地方的社会治理难题信息有效传递到中央政府，另一方面也给国家治理的体制机制创新提供了契机。在回应基层民众的集体行动时，中央政府除了强化地方官员的维稳责任之外，常常也寻求体制机制建设上的有所建树。由集体行动引发的体制机制调整凸显出国家治理的灵活性与适应性。中央政府运用制度工具，及时回应底层民众的利益诉求，抑制社会不满的蔓延，培养人民群众的政治支持，将国家治理能力不断提升到新的高度。不过，医患冲突治理方面的经验也表明，由于制度性回应并没有解决医疗纠纷产生的根源，虽然能够在一定程度上缓解医疗暴力问题，却难以取得理想的治理效果。更加根本的制度回应，要求国家进一步改革医疗卫生体制与制度、加大卫生事业投入，重建医患之间的信任关系。■
