城市公立大医院是公立医院的龙头，是治疗疑难危急重症的主阵地，也是群众反映的“看病难、看病贵”问题最突出的地方。近年来，随着医改工作逐步推进，城市公立大医院“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解，但与群众的期望相比仍存在差距。立足于提高医疗服务水平、更好地为群众服务，城市公立大医院改革可以在以下三方面率先突破。
改革管理体制，探索实行管办分开、政事分开。城市公立大医院由政府举办，具有鲜明的公益性和福利性。办好、管好公立大医院，是政府的职责所在。实行管办分开，目的是为了科学界定城市公立大医院所有者和管理者的责权，提升管理效率。应通过改革，使卫生行政部门作为医院管理部门，代表政府进行医疗行业管理，制定规划、法规和标准；新设立专门的机构作为医院举办部门，负责医疗机构的资产投入，统筹医院的资产管理。实行政事分开，目的是为了改善城市公立大医院的治理结构，建立健全医院理事会管理下的法人治理结构。应通过改革，成立医院理事会，由政府领导任理事长，管医办医机构代表、医疗行业协会、医院管理专家学者、社会知名公益人士等作为理事，行使对城市公立大医院主要负责人的聘任、绩效考核权力，决定医院的功能定位、发展规划、重大投资及管理层薪酬等。医院理事会是公益组织，组成人员由政府任命，与医疗机构无经济利益关系。同时，落实城市公立大医院独立法人地位和经营管理自主权，强化经营管理责任。
改革补偿机制，探索实行医药分开。“以药养医”是城市公立大医院广受诟病的一个问题。办好城市公立大医院是民生工程、民心工程，目的是为了满足群众的医疗服务需求。城市公立大医院的公益性质和目前群众的经济承受能力都表明，靠大幅度提高药品价格、医疗服务价格来增加城市公立大医院的收入是不现实的，也是不可取的。这就要求探索实行医药分开，改变医疗机构依赖药品销售维持运转的局面。在城市公立大医院既要维持正常运转又要体现公益性质的情况下，政府应建立合理的补偿机制，为确保城市公立大医院公益性提供有力保障。政府补偿主要包括：符合规定的离退休人员费用；基本建设、大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损补贴；承担公共卫生任务按项目给予专项补助。只要建立合理的补偿机制，实行医药分开、取消药品加成不但不会影响城市公立大医院的正常运转，而且可以促进医院加强管理，提高医疗质量，规范医疗行为，控制不合理用药。
改革内部运行机制，探索实行新的人事、分配制度。一方面，将以定岗定编和竞聘上岗为主体的人事制度改革作为城市公立大医院内部改革的关键。目前，城市公立大医院普遍存在岗位编制不断扩张、医务人员流动无出口、医务人员和医疗空间极不相称等问题，导致大专家治小病、多医生抢病人等现象，造成医疗资源严重浪费。这也是群众“看病难、看病贵”的根源之一。通过人事制度改革实行定岗定编、竞聘上岗后，既可以把精兵强将留在合适岗位上，提高工作效率；又可以把从城市公立大医院分流出的医务人员充实到二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构，加快基层医疗机构人才队伍建设。与此相适应，可以推行公立三级医院、二级医院、社区卫生服务中心一体化改革模式（三级医院管理2—3家二级医院和若干社区卫生服务中心），以三级医院为龙头、二级医院为纽带、社区卫生服务中心为依托，形成相互衔接的区域医疗集团，使医疗卫生资源得到充分利用。另一方面，将成本核算和收入分配制度改革作为提高医院经营管理水平和调动医务人员积极性的有效手段。目前，城市公立大医院缺乏合理的成本核算方式，运行成本较高，影响了职工收入。应通过精确测算，降低医院运行成本，科学制定医务人员收入分配方案，将医务人员收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、病人满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，合理提高医务人员的收入水平，让医务人员得到实惠。
（作者为中日友好医院副院长）
