近日，浙江提出并探索的医学人才下沉、城市医院下沉和县域服务能力提升、群众满意率提升的“双下沉、两提升”做法，引起社会广泛关注。笔者认为，这里的关键在于，浙江在医改体制机制上的创新，保证了这种“重心下移”不是搞运动、走过场。
从卫生体系角度看，影响系统绩效的主要因素包括能力、动力、压力，任何有效的医疗卫生体制改革都必须紧紧围绕“三力”进行，这也正是浙江医改顶层设计者的匠心所在。“双下沉、两提升”的核心就是建立城市三甲医院与县级医院紧密的合作办院关系，以分院的形式建立稳定的管理、技术、人才、信息和经济纽带，推动城市医院人、财、物向县级医院和基层下沉。
浙江的探索亮点主要有两个：一是在限制城市大医院单体扩张冲动的基础上，要求城市三甲医院通过派出医疗和管理人才全职帮扶合作办医的县级医院，并以接受来自县医院的医护人员培训的方式来提高县医院服务能力；二是推动有资产纽带联系的省级医院的县级分院建设，通过“人、财、物”全面下沉，以“责、权、利”为纽带，促使合作办医双方共担责任、共享利益、共同发展、互补共赢。按照省政府的要求，县政府每年应向城市医院交纳相当于县级医院年业务总收入3%的管理费，而不是让县级医院拿这笔钱。省里制定了城市优质医院资源下沉考核办法和财政专项资金管理办法，以下沉的实际成效为导向，建立量化考核制度，开展专项督导考核。2016年，省级财政拨付专项资金可望超过3亿元，支持开展“双下沉”的省级医院和基层医院。
在浙江，目前已有15家省级医院、39家市级医院与122家县级医院开展了紧密型合作办医，已实现对全省90个县（市、区）的全覆盖。这些举措，加上同时推进的县乡村一体化、家庭医生签约服务、多点执业、社会办医等配套措施，改革已经初显成效。相关调查显示，合作办医地区县域内就诊率在2014年提高近5%的基础上，2015年又上升了3.09%，海宁、海盐等地已接近或超过90%。另外，据不完全统计，2015年1月至11月，在杭州的省级医院门急诊量8家出现下降，两家增幅下降，最大下降5.38%。
这种政府主导的系统顶层设计加上强有力的行政命令推动，是较短时间内取得阶段性进展的重要原因。但是，这种模式依赖省级政府层面的强力推动和县级政府的积极配合，而不是医疗集团化内生的业务行为。所以，浙江的医改成效尤其是县域诊疗能力和群众满意率的提升，目前急需独立第三方的科学评估，其后方可得出是否可在其他地区推广或借鉴的评价结果。
（作者系国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、北京协和医学院公共卫生学院院长）
