内容提要：医改是奥巴马总统上任后最重要的国内政策之一，但围绕奥巴马医改法案所引起的争议不断，并导致两派政治势力的对抗不断升级。奥巴马的《医改法案》加剧了两党的预算之争，成为美国政府一度停摆的最直接原因，也从一个侧面反映出美国政治一些新的特点。本文试图从思想意识形态的分裂、经济利益的驱动等多个角度探讨这场政治对抗背后的实质。
关键词：奥巴马医改 “政治乱象” 共识
2013 年10 月1 日，美国民主党主持的参议院和共和党控制的众议院不能就新财年的政府预算分歧上达成一致，预算案通不过，政府拿不到经费，联邦政府的非核心部门暂时关门。此次两党分歧的重点并不在政府的预算案，而是奥巴马的医改法案。共和党试图通过给政府预算附加条件来阻挠医改实施，而民主党则坚决反对这种捆绑做法，拒绝共和党将医改法案作为谈判条件，双方都不让步，最终导致美国政府临时关门。
奥巴马总统上台后为推动美国医改不遗余力，几经坎坷，终于在2010 年3 月使新的医改法案在美国成为一项正式的法律。这项名为《患者保护与可承受医疗服务法( Patient Protection andAffordable Care Act) 》，简称医改法，又俗称奥巴马医改法( Obamacare) ，它将在美国建立一个接近全民医疗保障的体系，使美国的医保覆盖率扩大到95%。然而，这项惠民政策却不同寻常地搅动着美国政坛和社会，国内反对奥巴马医改之声此起彼伏。民调显示，美国民众态度已完全分裂为两派，赞同和反对法案的比例大约各占一半。共和党在阻挠立法未果后，誓言将反对进行到底。在2011 年成为众议院多数党后，共和党为了阻挠给医改拨款或拖延医改实施，已采取了约40 次立法活动，并将奥巴马医改法案上诉到美国最高法院，称其主要条款违宪。在反对运动中还出现了一些民间右翼团体，美国茶党( Tea Party) 就是在反对奥巴马政策中兴起的极端保守势力，并成为一股不容小觑的政治力量。奥巴马医改法的出台和实施，使美国近些年的政治分化趋势愈加鲜明。
其他国家的民众走上街头是反对政府削减福利，美国人却愤怒政府管得太多。其实，奥巴马的医改法案已经是个妥协的产物，原有以雇佣关系为基础的私人医疗保险的体制没有根本变化，政府通过扩大私人医疗保险增加覆盖面。同时，政府出资扩大医疗救助项目( Medicaid) 的覆盖范围，将更多的穷人纳入保障。为确保私人购买保险，奥巴马方的对策是“强制医保”，即医改法的1501 章“个人强制”( Individual Mandate) 条款，要求每个公民从2014 年开始购买最低限度的医疗保险，否则将罚缴滞纳金95 美金； 若仍不购买保险，罚金将于2015 年升至325 美金，2016 年升至695 美金。强制医保条款是医改计划的核心，根据分摊原理，只有所有民众加入医疗保险，才能将保险费用降至最低。医改法的其他条款，譬如通过扩大医疗救助项目覆盖更多的穷人，有效控制医疗费用，加强对私营保险公司管理，促进保险公司的竞争，在州层面建立保险公司和政府保险合作社来增加保险选择等等，都要依靠更多人投保来完成。
医改所造成的美国政治僵局，并不能仅仅以党派之争来简单归类。目前，国内关于奥巴马医改的文章很多，但大都将其产生的原因过于简单化。实际上，奥巴马医改是美国社会、政治发展到21 世纪的一个新的重要转折点，它在某种意义上展示出美国未来发展的趋势。目前，美国社会意识形态的分歧加剧、医改背后的利益纠葛，美国传统的价值观念应如何解读，利益集团在国家的政治经济生活中究竟能够起到多大作用等问题交织在一起，多种思想、多种利益和多种政治、经济势力开始了一场混乱的较量，使一个本来并不复杂的医改案成为了美国社会与政治发展的风向标。围绕医改案的较量，或许只是揭开了21 世纪美国社会发展重新定位的序幕。
权利与责任之争
政府是否应该介入医疗保障领域，在美国争论已久，多位总统试图建立某种形式的全民医疗保障体制都因遭到强烈反对而失败。美国在上世纪60 年代才建立了针对老年人和穷人这两个特殊团体的国家医疗保障项目 ，奥巴马此次建立全民医保是最接近成功的一次。对政府主导的全民医保如此排斥的思想根源在于，美国社会未能就接受医疗照顾是否是人类与生俱来、不可剥夺的权利达成共识，争议始终存在。
美国1776 年《独立宣言》中的第二条称“生命、自由和对幸福的追求”是人类不可被剥夺的权利。富兰克林·罗斯福总统1944 年1 月在国会发言中首次提出医疗保障是一项基本权利，罗斯福认为政府应通过保障个人这种权利从而确保个人有能力获得生命、自由和追求幸福。但美国1787 年《联邦宪法》及其修正案均未提及获得医疗照顾是一项基本权利，也没有任何州宪法明确这项权利。对建立全民医疗的支持者来说，他们认为接受医疗照顾和受教育一样都是公民的基本权利，政府应该保护这样的权利，并且为依靠自身无法获得医疗服务的人提供这些权利； 不同观点则认为虽然《独立宣言》声称政府有责任保护个人追求幸福，但是，接受医疗保障和个人追求幸福之间是否形成必然关系仍成疑问，因为个人可以凭借自身努力，通过雇佣关系从保险交易和私人保险市场中获得医疗保障。他们将医疗照顾服务更多视为一项“特权”( Privilege) 而非“权利”( Ｒight) ，这是理解美国人最基本观念上分歧的关键。
由于生命权的缘故，急诊医疗成为个人一项明确的权利。里根政府时期，《紧急医疗救治和1986 年积极劳动力法案》( the Emergency MedicalTreatment and Active Labor Act of 1986) 给予个人享受医院提供的紧急医疗救助的权利，这是一项无经费的强制( unfunded mandate) ，医院有责任接纳有紧急情况的病人。但除维系到生命的紧急情况外，美国人在全民医疗的基本“道德”问题上存有根本分歧，就产生了两个不同的结果。一方认为既然是权利，政府就有责任和义务进入医疗保障领域，进行必要的立法和管制； 另一方则认为医疗保障不是政府的责任，而是个人追求幸福自己应负的责任。由此引发了更多的思考，即提供医疗保障服务是否是政府责任，如果如此广阔的领域都是政府的责任，那么个人的责任到底是什么。
美国人崇尚自由，自由的核心在于责任与选择。现在，奥巴马医改法的核心条款，即个人强制医保条款，被称为“政府托管”和限制个人自由最受炮轰，其分歧集中反映政府责任和个人自由的较量。如果联邦政府能够管制公民个人行为，今天可以强制个人去购买保险，明天就可以强制民众去做其他事情。美国公民对政府管制行为有天然的抵触情绪，这种抵触根植于美国式的个人主义。据盖洛普的全美民意调查，即使是在奥巴马医改案已经实施的2011 年11 月，仍有61% 的受访者更倾向于私人医保系统，只有34% 的人倾向于政府医保。 在美国社会，个人主义是明确的社会价值观，接受医疗保障是否是一项权利却是模糊的，提供医疗保障是否是政府责任也不能形成一致意见，且美国式的个人主义担心，一旦医疗照顾是一项由政府提供的权利，变成政府的职责，人们会对政府产生依赖，将扼杀个人的独创性和主动性，侵入个人的责任范围，动摇美国的文化的基石。因此，政府“负责任”的医保并不受美国主流价值观的青睐。
从权利引申到对政府责任的争议，不仅在两党间，在整个美国社会都未达成最基本的共识，这也是美国全民医改始终面临却又无法解决的问题。奥巴马医改方案的出台，促使这一议题再次政治化。虽然这次奥巴马医改获得立法的初步胜利，但是，权利和责任之争的问题仍然悬而未决，反而随之产生的意识形态裂痕，随着医改法分阶段实施变得更加突出。改革层面上观念性变革仍没有完成，因此奥巴马医改不仅遭到党派反对，亦遭到普通民众抵制，是引发美国政治混乱的思想渊源。
政治角力背后的利益驱动
如果仅仅是一个单纯的思想意识问题，或许两党的分歧不至于如此尖锐。另一个使医改问题持续升温的因素在于各种利益集团( inerestgroup) 的介入。在美国的政治生活中，有一股强大的政治力量，它在美国的政治影响力可能超过任何一个文明国家，这就是美国形形色色的利益集团，也称力量集团。早在19 世纪上半叶，托克维尔( Tocquevile) 就评论说，“美国是世界上最便于组党结社和把这一强大运动手段用于多种多样目的的国家” 。美国的利益集团影响政策的方式是游说，即雇佣游说者对议员进行游说。美国院外游说的历史相当久远，独立后第一届国会就已经出现游说活动。在美国，与医疗卫生相关的利益集团多达一千多个，且影响巨大，主要的利益集团有美国医学会、美国总商会、美国保险行业协会、美国医药产业协会等，像全民医改这样涉及利益方广泛的政策制定自然几家欢喜几家愁。
奥巴马这次通过利益交换暂时消除了制药商、医护人员和医院对医改的抵制，而受到医改冲击最大的保险公司和其他大企业，依然坚决抵制改革。美国制药企业集团一直是全民医改的坚决反对者，医药行业喜欢以私营保险为主的市场，因为他们不愿未来在美国的客户只有政府一家，这对药品定价显然是极其不利的。但这次制药企业集团却出人意料采取了谨慎支持的态度，一个原因是奥巴马医改保留了私营保险的角色，这总要比一个由政府全面接管的全民医保要强。另外，本次医改中对于老年人购买品牌药的50% 补贴，以及规定保险公司对医疗费用不得设置上限等规定，至少在短期看来对医药行业都属于利好。当然要争取利好，还是要出些血，来换得有关议员在议会的争取，仅2009 年上半年，制药企业的游说费用就超过1． 1 亿美元，相当于说客每天花费609，000美元去做国会议员们的公关工作。 在美国政治体制中，说客就如同这些利益集团的代表和政府进行磋商和议价，渗透到立法进程，力求最大限度伸张本利益集团的利益。
为了达到多方政治妥协，美国的立法过程中会明确对特定项目或者特定地区给予某种优惠政策，这种政策往往是拨款或削减税费，美国人称这种现象为“定向拨款”( Earmark) ，或者“政治拨款”( Pork － barrel) 。定向拨款和政治说客就像是恶性肿瘤，在美国立法过程与政治生活中难以消灭。在奥巴马医改立法、实施过程中，我们可以清晰看到定向拨款和政治说客的影子。国会议员之所以敢采取这种做法，一个重要的原因是笼络选民。在美国的政治体制下，国会议员都是各州选民自行选出的代表，国会议员的定向拨款往往是针对自己所在州的人群或地区。而且议员的定向拨款能力越强，其在所在州的威望就越高。另外，定向拨款的一个重要原因是国会议员为了讨好某一行业或某一企业，以获得政治献金。
美国的政党凝聚力和对党员的约束力较弱，即使是民主党员也不是一定会支持奥巴马。正如桑巴特( W． Sombart) 所观察，“这里，国会根据自己的自由判断行事。政治在这里就是国会议员个人之间私人交易的总和，他们与政府或与人口中不同的利益集团在国会中的代表进行有利的交易。” 为了获得民主党内摇摆派的支持，奥巴马只能笼络这些摇摆党员，这就存在着利益交换。至少有七名民主党联邦参议员为自己所代表的州获得了上千美元以上的定向拨款。比如，来自路易斯安那州的联邦参议员兰德里欧( Mary Landrieu)为自己所代表的州谋求了1 － 3 亿美元的医疗救助计划补助款项。共和党人称此定向拨款为“路易斯安娜购地案”( louisana Purchase) ，意在嘲笑民主党人通过购买手段获得兰德里欧的投票支持。除了一些明显的定向拨款，还有一些隐蔽的定向拨款，终于“凑足”了众议院通过法案所需的226 票。共和党自然不满不服，他们痛斥奥巴马和民主党是腐败，是一种耻辱，而民主党却辩称这是“妥协的艺术”。到底是妥协的艺术还是腐败的艺术，在美国这样的政治竞争格局中，的确难以给出准确的判断。
利益集团和地区利益对政策的影响十分巨大，美国的政策和法律保护这些社会团体的存在。民主党和共和党、不同州议员背后都有着形形色色的利益集团的支持，每一个利益集团又都代表了不同的经济门类和行业利益，政治角力的背后是经济利益的博弈，这就造成了两党争锋相对，互不妥协，这也是美国政策制定总是羁绊过多的重要原因。今天是共和党嘲笑民主党的政治腐败，明天共和党主持的政策也会遭受同样的待遇。
2009 年美国医疗保健支出总费用约为25，000 亿美元，占美国GDP 的17． 3%，这是个超级庞大的经济产业，牵一发而动全身，更何况这次奥巴马政府动真格推全民医保，各方利益集团必要施浑身解数来谋求最大利益，即使暂时利益受损的集团也在伺机寻找下一步机会。因此，这场政治风波如此激烈，各个相关利益集团在如何分配蛋糕方面的角力，显然是一个最重要的原因。
“美国”是否还存有共识？
由奥巴马医改所引起的美国政治分歧，是近年来美国最显著的政治事件之一。在医改之初，奥巴马信誓旦旦医改新方案将促成“两党合作的一个新开始”，可惜不久，两党就从太极推手升级到兵戎相见，共和党从立法、司法机构全面阻击医改法案，两党不惜以政府停摆为代价也不愿相互妥协，那么，美国“政治乱象”是否无法避免？
近些年，美国国内的政治分歧有日益加深的趋势。美国两党最早的明显分歧出现在上世纪30 年代新政期间，在政府在经济中的角色和责任方面，民主党比共和党更支持加强公共部门的职能。上世纪60 年代，两党在社会问题上意识形态分化，共和党的外交政策更加具有攻击性并反对民权运动。60 年代的文化战争中，保守派利用文化和社会议题分裂了曾经支持新政的选民。80年代，随着里根总统上任，保守主义强势，共和党在1984 年选举中大获全胜。此后，两党中都更难出现温和派，双方在政府在经济发展中角色、某些社会问题上观点愈加对立。在医疗保健问题上，到底是市场决定还是政府负责，两党各不相让，共和党坚持私人医疗保险模式，增加自由市场竞争的力量，政治角逐开始向极端化发展，在奥巴马医改案提交国会投票时，共和党员竟然没有一人投赞成票，可见在此问题上两党观点的差异。
进入新世纪以来，美国经济遭受金融危机打击，奥巴马打着变革的口号，以黑马的姿态入住白宫。他上任后除《患者保护与可承受医疗服务法》外，还推行了《经济复兴法》( Ｒecovery Act) 、《银行问题资产救济法案》( Troubled Asset ＲeliefProgramme) ，企图用凯恩斯主义刺激经济复苏，但效果并不好，美国的失业率在10% 左右，居高不下，政府经济复苏方面找不到更好的出路。而同时，中国经济持续稳步增长，美国与其他新兴国家在经济创新能力差距的缩小，使美国的危机感加重。2009 年12 月4 日《华尔街日报》发表一篇文章认为，福利国家将削弱美国竞争力，警告美国“超级大国就是这样丧失优势的” 。选择在此时增加国家的福利负担，美国经济确实要承载更大的风险。
近20 年来，福利国家危机一直是热门话题，美国在审视欧洲福利制度的同时，也在探寻经济和社会福利的发展道路。民主党倾向于刺激经济的凯恩斯主义，共和党更偏于削减政府作用的经济发展方式，两种经济发展模式交替使用。近几年，草根中兴起像茶党这样极端右翼组织，在普通民众中有相当的支持率，他们反对政府监管、反对税收，致力于将现代美国恢复到18 世纪制宪者构建的样子，极力抗议奥巴马议程，特别是他提出的医保改革。这说明美国社会分化加剧，民众对政府经济救助行动不力的不满。
那么，美国社会是否还能在这些政治观点上达成共识？ 应该说，在现在美国经济条件下，完全的共识仍很难达成。布兰岱斯( Louis D． Brandeis)大法官当年所言： “国家的生活和谐，是两种力量斗争结果。坦诚表达争锋相对的观点，才能最大可能以智慧引导政府行为”。现在，美国的这种力量斗争不仅存在于立法机关，在司法机构中同样存在分裂。2012 年6 月，美国最高法院九名大法官5： 4 的判决，医改法涉险通过宪法测试 ，同样证明了美国政治格局的分化。笔者认为，这种争执在很大层面上对国家发展是积极的，因为政府的行为并不总是无懈可击，大政府会产生铺张浪费，对自由经济形成冲击，把握好市场自由和政府干预的度，才是经济良好运行的关键。美国的开国者设计了三权分立和联邦制的政治体制，使各方政治力量相互牵制，防止一方力量独大。这种政治特色，虽易导致政治喧闹，使美国重大政策的制定总是遭遇障碍，形成政治共识愈加困难，但是可以使发展道路的选择更加小心和谨慎，不易走向极端。
政治力量分散的美国，很难出现激烈的社会变革，更多的变革只能以润物细无声的方式渐进发生。但如果在真正危及国家生存的境况下，美国各方还是能够达成某种妥协，因为民主党和共和党都还是有各自底线，他们仍能够为了共同的国家利益求同存异，尽管个别政客的表演有些出格，但大多数议员绝不会在重大关头无所作为。两党在联邦政府停摆数日之后达成的妥协，至少也证明了这一点。共和党的搅局也未能得到大多数美国民众的支持，说明人们并不愿意牺牲国家利益来解决两党政治纷争，民众也存有基本底线，那就是思想看法的差异不影响更重要的国家利益。在这个意义上，美国作为一个国家亦然存在共识。
奥巴马最初并不能想象他的胜利要付出惨痛代价，整个美国几乎陷入分裂，而他强推医改的后遗症逐步呈现。迫于多方压力，美国政府将中小企业实施医保法规的期限整整往后推迟了一年，至2015 年； 为了避开雇主强制医保，美国企业合理利用规则，更愿意雇佣临时工 。在2014 年强制医保大限来临之际，反对力量再掀高潮，出现导致美国政府关门的混乱局面。而现在美国的政治乱象，正如一面镜子折射了美国更深层次的思想裂痕，以及这种裂痕对美国社会发展的影响。那就是，政府与社会之间，个人与集团之间，自由与责任之间的关系如何界定，以及这种重新的界定对国家发展方向的含义。所以，这并非是一个简单的改革纠纷，在一定程度上反映出美国朝野在经济发展缓慢阶段对经济发展道路选择的争议和思考。这种思考，或许在短期内不会有什么明显的结果，但从一个长时段看，对美国未来的发展或许具有不可替代的重要作用。毕竟，任何一个涉及国家基本价值观念的争议，都不会是一个可以简单解答的问题。
