遗赠人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx(称甲方)
xxx，性别，年龄，汉族，住xxx
抚养人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据有关规定，达成本协议，内容如下：
1、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
2、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于xxx***号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
3、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
4、双方指定xxx村民委员会负责监督本协议书的履行。
5、本协议书一式三份，甲、乙双方和xxx村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：签字(夫妻)
抚养人：签字
见证人：xxx***
年x月x日
二、遗赠扶养协议的生效要件有哪些?
遗赠扶养协议的生效条件是：
1、遗赠人须有遗嘱能力;
2、遗赠人须为缺乏劳动能力又没有生活来源的继承人保留必要的遗产份额;
3、遗赠人的遗嘱符合法律规定的形式要求;
4、受遗赠人须为法定继承人范围以外的人，且在遗赠人的遗嘱生效时生存之人;
6、遗赠的财产须为遗产，且在遗赠人死亡时执行遗赠为可能和合法。
事实上，遗赠抚养协议的具体写法也不是法律强制规定的，孤寡老人在写遗赠抚养协议之前，要先确认了抚养协议中指定的抚养人愿意承担抚养义务，而且对于抚养人来讲，如果从来就没有履行过任何抚养义务的，遗赠人可以解除该协议。
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