1)、甲方(遗赠人姓名、住址等)、乙方(受赠人姓名、住址等)情况。
2)、甲乙双方经平等协商，就遗赠事宜达成如下协议：
l.甲方所有的××(写明遗赠财产的基本项目及其情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为××。(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
2.乙方应于每月10日前给付甲方生活费××元，医疗补助费××元(可约定其他费用)。
3.乙方应在甲方去世后3个月内，办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4.甲方应负责对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
5.乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续二个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
6.本协议自××年×月×日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
3)、、甲方：(签字、盖章)、乙方：(签字、盖章)
4)、签名、时间。
二、遗赠扶养协议有哪些特征
(1)遗赠扶养协议是有偿法律行为，双方当事人都承担一定的权利。
(2)遗赠扶养协议是双方法律行为，必须在协议双方当事人之间达成一致。
(3)遗赠扶养协议是要式法律行为，应以书面形式订立。
(4)遗赠扶养协议自签订时生效， 如撤销、变更遗赠扶养协议必须经当事人双方协商一致。
(5)扶养人或集体组织与公民订有遗赠扶养协议，扶养人或集体组织无正当理由不履行，致协议解除的， 不能享有受遗赠的权利，其支付的供养费用一般不予补偿;遗赠人无正当理由不履行，致协议解除的，则应偿还扶养人或集体组织支付的供养费。
当事人双方履行责任和义务后，应按照法律规定在设立人死亡后办理遗产的继承。继承时还应出示合法的遗嘱扶养协议，其他继承人员对遗赠扶养协议有异议的，可以向当地的人民法院进行诉讼办理，保护自己的继承权益。
