工伤是工作时间工作地点所受到的伤害，除了意味了会得到公司的相关赔偿金外也同样意味着很有可能以后再不能从事现有工作岗位。因工伤而离职也是需要一份书面协议的。律图小编为您整理出了一份工伤解除劳动关系协议的格式范文。
一、工伤解除劳动关系协议书格式
工伤解除劳动合同协议书
甲方（用人单位）：
地址：
乙方：
身份证号码：
甲乙双方根据国家有关法律法规，本着平等自愿和诚信的原则，经协商一致，签订本协议如下：
第一条 经乙方申请，甲乙双方协商同意于20
年
月
日解除双方的劳动合同关系。
第二条 乙方应在本协议签订后
日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。从此乙方与甲方没有任何关系，不得再进入甲方的任何厂房及宿舍。
第三条 甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后
日内向乙方支付款项计人民币
元（该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之保险费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目）。甲方向乙方支付以上款项后，甲方既已履行完毕所有对乙方的义务。乙方如认为甲方还有其他义务的，在乙方接受以上款项后，既视为乙方已放弃主张的权利。乙方不得再行向甲方主张（含申诉、起诉、投诉）任何权益。
第四条 乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据，乙方确认甲方已依法足额发放乙方任职期间的所有应得薪酬（包含加班费）。乙方因工伤评定的伤残等级可为级，乙方本人已知晓，根据法律规定乙方应得的伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币元，但乙方仍旧同意本协议第三条的约定。
第五条 甲方应根据相关劳动法律、法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。第六条 签署本协议以后，乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的每一个承诺，乙方认识到这是一个有法律约束力的协议。本协议一式两份，乙方已经收到其中一份。第七条 本协议自双方或签章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签名）
法定代表人：
（授权代表） 年月日年月日
这份协议的主旨原则是自愿原则，也即要在受工伤者自愿的情况下签署才行，协议里会规定好用人单位方面应给的赔偿金些，而在对方签署了这项协议时也意味着不能上诉工伤了。律图为您服务。
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