申请人：____
地址：____________
电话：___
法定代表人：姓名：______
职务：______________
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被申请人：名称：____
地址：___________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求)
(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。)
此 致
***(被申请人单位)
申请人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：
本申请书副本___份。
原处理决定书___份。
其它证明文件___件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
行政复议申请书是行政复议行为实施和作出决定的书面依据，其功能体现在两个方面：
一是保护申请人的合法权益。当申请人认为受到具体行政行为侵害，自己的合法权益受到损害时才提出复议申请，目的是维护自己的合法权益。
二是监督行政机关依法行政。这种监督由内外监督组成。先说内部监督，由于行政复议机关一般是实施具体行政行为机关的上级，所以行政复议是上级审查下级工作的一种行为。它成为行政管理的一种内部监督方式。再说外部监督，由公民、法人或其他组织提出复议申请。表明群众对行政管理工作提出异议。这是一种很好的民主监督方式，已成为行政管理成效的一种检验方式和信息反馈，有利于国家行政机关依法行政，提高行政管理水平。
在我们的现实生活当中，交警等相关部门对于违反我国道路交通安全法律规范的一些行为作出了行政处罚决定之后，如果公民认为这种行为已经严重的侵犯到自身的合法权益，可以通过行政复议或行政诉讼方式解决，这就是属于对于罚单或者是其他的行政处罚不满意的情况。
延伸阅读：
1、申请人盖章或签字的商标评审代理委托书...
